Trattamento dell’Artrite Settica

Il trattamento dell’Artrite Settica combina sempre terapia antibiotica ed evacuazione con lavaggio articolare. Se il sospetto è forte, non si attende il colturale: il paziente va subito in sala operatoria per il lavaggio artroscopico e inizia una terapia antibiotica ad ampio spettro.

Terapia antibiotica

• Va iniziata il prima possibile. Il colturale dell’Artrocentesi arriva dopo 14 giorni, quindi si imposta subito una terapia empirica.
• Durata di almeno un mese: i primi 7–14 giorni EV, poi per os.
• Nel paziente immunocompetente si usano empiricamente la vancomicina per i Gram+ e una cefalosporina di III generazione per i Gram−, per aumentare l’efficacia. In genere la cefalosporina si aggiunge nei pazienti immunocompromessi, post-traumatici o che usano droghe per via iniettiva.
• Quando arriva l’antibiogramma la terapia si rimodula.

La sola terapia antibiotica non è mai sufficiente. Non tutti gli antibiotici raggiungono concentrazioni alte nell’articolazione e nell’osso: l’antibiotico riduce la carica batterica ma non la azzera, spesso non penetra o penetra poco nell’articolazione. Per questo le infezioni articolari e ossee cronicizzano più spesso di quelle di distretti più irrorati come il polmone, dove gli antibiotici sono più efficaci.

Liquido sinoviale aspirato da un ginocchio settico. Fonte: Wikimedia Commons, James Heilman, MD, CC BY-SA 4.0.

Evacuazione e lavaggio

Si allerta l’ortopedico di guardia per fare sempre evacuazione e lavaggio in Artroscopia, il trattamento chirurgico ideale. Il lavaggio:

• riduce il numero dei batteri (del 95–99%): l’articolazione va immaginata come un contenitore pieno di germi;
• rimuove i cataboliti;
• interrompe il circolo vizioso di infiammazione e danno cartilagineo.

A volte si usano anche 15 L di soluzione fisiologica. Non c’è una risposta sull’utilità di aggiungere antibiotici o antisettici al liquido di lavaggio.

Tecniche a confronto:

• Artrocentesi: riduce la tensione ma non lava; di per sé è sconsigliata, soprattutto se ripetuta.
• Artroscopia: riduce molto la carica batterica; tecnica molto consigliata.
• Artrotomia (incidere ed evacuare tutta l’articolazione): riservata ai casi più gravi. Negli ultimi anni si fa meno; in passato era obbligata perché l’artroscopia non esisteva.

Riposo

Durante il trattamento serve riposo assoluto, perché le articolazioni sono sovraccaricate.

Monitoraggio e ripetizione del lavaggio

Se VES, PCR, leucocitosi e febbre regrediscono, il lavaggio è stato efficace. Se il quadro infiammatorio non migliora o peggiora, il lavaggio va ripetuto.

Sulle artroscopie ripetute il docente precisa che, se la prima non ha avuto effetto, non ha senso farne una seconda: la si rifà solo per ridurre la quantità di cataboliti o drenare la raccolta.

Esempio: si imposta la vancomicina e si fa l’artroscopia più o meno contemporaneamente. All’inizio il paziente migliora, perché il lavaggio ha ridotto la carica batterica. La sintomatologia però può tornare e l’articolazione rigonfiarsi; arriva il colturale e mostra che esistono antibiotici più efficaci di quello in uso. A questo punto conviene fare una nuova artroscopia e impostare la nuova terapia.

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