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Eventi Sentinella

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Eventi Sentinella

Definizione

Errore gravissimo che ha portato il paziente a morte o a gravissima disabilità e che ha fatto perdere ai cittadini la fiducia nel Servizio Sanitario Nazionale (definizione sintetica in Definizioni del Rischio Clinico). Gli eventi sentinella sono individuati dal Ministero della Salute, che per ciascuno obbliga la struttura a eseguire una Root Cause Analysis (RCA).

Perdita di fiducia nel SSN

L’evento sentinella erode la fiducia dei cittadini nel SSN, e per questo il Ministero ne è molto attento. Un caso mediatico (es. la morte di un bambino dopo trapianto cardiaco al Monaldi di Napoli, 2026) amplificato da giornali, radio, social e talk show trasmette l’idea che in sanità si lavori malissimo: è l’inizio di una disaffezione del cittadino verso il professionista, sgradevole per chi lavora molte ore cercando di fare del proprio meglio.

Elenco ministeriale

L’elenco è attualmente alla seconda revisione.

  1. Procedura chirurgica o interventistica in paziente sbagliato. Modificato per includere gli interventi in sala ibrida e “a cielo chiuso” in radiologia interventistica.
  2. Procedura chirurgica o interventistica in parte del corpo sbagliata (lato, organo, parte). Frequente sugli organi doppi (rene, polmone destro/sinistro). Anche il cardiochirurgo, che non ha una lateralità ma atri e ventricoli, deve avere una checklist di sala operatoria; negli interventi su feti gemelli in utero non è facile capire su quale intervenire, anche perché i feti si girano al contatto della sonda ecografica.
  3. Errata procedura diagnostico-terapeutica su paziente corretto o su paziente sbagliato. In tutti gli ospedali si fanno almeno una volta al mese TC al paziente sbagliato, perché nei reparti il paziente viene individuato con il numero di letto, che cambia spesso (vedi Identificazione del Paziente).
  4. Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richiede un successivo intervento o ulteriori procedure (addome, testa, utero…).
  5. Errore trasfusionale conseguente a incompatibilità AB0, Rh, Duffy, Kell, Lewis. Inizialmente riguardava solo il sistema AB0: più si diventa bravi a identificare il sangue più corretto, più aumentano questi eventi.
  6. Decesso, coma o gravi alterazioni funzionali derivanti da errori di terapia farmacologica. Esempio recente in Lombardia: infusione di un chemioterapico a dose cinque volte superiore per errore di interpretazione della prescrizione “x5” (vedi Seconda Vittima).
  7. Decesso materno o grave danno durante gravidanza, travaglio e/o parto ed entro 42 giorni dal termine della gravidanza (gravidanze fisiologiche, non a rischio).
  8. Morte di un neonato sano a termine (≥ 37 settimane) di peso > 2500 g entro 48 ore dalla nascita, non correlata a malattia congenita.
  9. Morte o grave danno per caduta del paziente in ospedale.
  10. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale.
  11. Violenza su paziente ricoverato.
  12. Morte o grave danno causato da violenza a danno di operatore.
  13. Morte o grave danno conseguente a malfunzionamento del sistema di trasporto intra- o extraospedaliero.
  14. Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella centrale operativa 118 e/o in pronto soccorso.
  15. Morte o grave danno imprevisto conseguente a intervento chirurgico.

Segue una nuova lista di eventi che il Ministero non aveva declinato nella prima versione:

Eventi aggiunti nell’ultima revisione

Tre errori prima considerati “non così gravi” dal mondo dei professionisti sono stati aggiunti dopo alcuni casi:

  • Perdita o smarrimento di campioni anatomici/istologici. Caso: un dermatologo di una struttura pubblica esegue una biopsia per sospetto melanoma che non arriva mai in anatomia patologica. Senza referto la struttura tratta la lesione come melanoma: exeresi più ampia della classica losanga e asportazione del linfonodo sentinella, tutto negativo. Non si saprà mai se il primo campione fosse positivo; il paziente entra comunque in follow-up e il giorno dopo l’esito negativo denuncia l’ospedale, che lo risarcisce (ansia e paura non sono monetizzabili). Alcuni campioni sono unici, altri ripetibili, ma va sempre spiegato al paziente (es. una biopsia di nodulo mammario persa si può ripetere, ma la paziente capisce che è stata persa).
  • Morte o grave danno da esposizione accidentale o indebita a radiazioni ionizzanti.
  • Errori in chemioterapia.

Prevenzione

Per ciascun evento il Ministero ha emanato Raccomandazioni Ministeriali; il flusso di segnalazione è descritto in Sistema di Monitoraggio degli Eventi Sentinella.

🔗 Collegamenti

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