Ospedale come Sistema Complesso

Definizione

Gli ospedali sono sistemi complessi: le interazioni tra le parti sono complesse, possono accadere eventi imprevedibili e nessun paziente è uguale a un altro. “Complesso” significa che non c’è certezza dell’esito di ciò che si fa. Professionisti, situazioni e attività non possono essere completamente codificati: l’operatore commette errori perché sceglie di agire nel modo che, secondo la sua formazione, ritiene più corretto.

Il confronto con i luoghi più sicuri

• Centrali nucleari: sono i luoghi più sicuri perché tutto è scritto — si fa quello che c’è scritto, e c’è scritto quello che si fa. I luoghi più sicuri sono quelli in cui non si prendono decisioni in autonomia ma si seguono protocolli rigidi.
• I più gravi incidenti nucleari sono avvenuti perché non è stato seguito ciò che era scritto. A Chernobyl gli ingegneri della sala di controllo segnalarono per iscritto una valvola che perdeva e la necessità di fermare l’impianto; fu deciso di fermarlo il giorno dopo perché quel giorno erano in visita delegati russi.
• Negli incidenti ferroviari di Pioltello e Brandizzo il personale ha infranto una regola scritta.

Il confronto con la portaerei

La portaerei è “un milione di incidenti che stanno per accadere”; l’ospedale è “un miliardo”. Entrambi hanno un core business affiancato da moltissime altre attività:

• ospedale: curare i pazienti, ma servono pulizie, informatica, lavanderia, cucina, energia elettrica…;
• portaerei: far decollare e atterrare aerei, ma restando a lungo in mare servono numerose altre attività.

Sulla portaerei gli eventi avversi sono meno numerosi perché esiste un sistema che in ospedale non funziona: ascoltare i più giovani che arrivano.

• In ospedale: il neoassunto riceve una lista dei protocolli da conoscere e firma di averla ricevuta, ma a tre mesi non li ha letti. In un controllo al Policlinico sugli specializzandi arrivati a novembre, a fine febbraio nessuno aveva letto niente.
• Sulla portaerei: oltre alla lista ci sono momenti di condivisione con i più anziani, in cui i giovani propongono modifiche (“si potrebbe fare diversamente”, “la riscriverei in un altro modo”).

Organizzazione affidabile

(Dalla sbobina dell’anno precedente) Un’organizzazione affidabile deve saper modificare le proprie procedure eliminando le attività insicure. L’errore è una minaccia sempre presente e l’attenzione continua è il prezzo da pagare per operare con successo. Le fonti di errore sono dinamiche, quindi i meccanismi di monitoraggio vanno continuamente modificati e rafforzati. L’ambiente di lavoro è una continua fonte di minaccia che richiede attenzione costante, soprattutto quando le cose sembrano funzionare bene.

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(Integrazione da: sbobina 16)

L’ambiente di lavoro come fonte di errore

Si stima un problema ogni 10 pazienti: l’errore non è un fenomeno raro, è sempre presente e lo sarà sempre di più, perché le fonti di errore sono dinamiche e l’ambiente in cui si lavora è una fonte di errore, dato che spinge a fare cose diverse da quelle che si vorrebbero fare.

Esempio: il nuovo padiglione Sforza del Policlinico di Milano. L’ospedale attuale è a padiglioni (Zonda: chirurgie; Monteggia: specialità testa-collo; Granelli: medicine interne), cioè di fatto una serie di “silos verticali” costruiti intorno agli anni ‘70, in cui le équipe lavorano su piani diversi e non si incontrano. Il nuovo padiglione ha un layout orizzontale (corridoio di 150 m) con personale unico per piano, che obbliga le équipe a lavorare insieme. Per gestire il cambiamento:

• sono previste simulazioni tra giugno e settembre per abituare le équipe al nuovo ambiente;
• lo scenario studiato suggerisce di non trasferire tutto l’ospedale contemporaneamente, ma piano per piano, assestando un piano alla volta.

🔗 Collegamenti

• Rischio Clinico — 📋 contesto
• Approccio Sistemico all’Errore — 💊 risposta alla complessità
• Modello di Reason (Formaggio Svizzero) — 🔗 ambiente di lavoro come fattore
• Fattori che Influenzano la Sicurezza delle Cure — ⬆️ fattori di rischio
• Ciclo di Miglioramento della Sicurezza — 💊 gestione del miglioramento