Ginecomastia

La patologia della mammella nell’uomo può essere benigna o maligna: la forma benigna è la ginecomastia.

In condizioni normali la mammella maschile è assente, o al massimo presente come rare strutture duttali. Nella ginecomastia si sviluppano strutture mammarie, soprattutto duttali, sempre bilaterali e talvolta asimmetriche. Va distinta dalla pseudo-ginecomastia, dovuta invece ad accumulo di tessuto adiposo.

Istologia

• proliferazione epiteliale dei dotti;
• talora metaplasia squamosa dell’epitelio duttale;
• proliferazione stromale, che può presentarsi come:
  1. fibrosi o sclero-jalinosi;
  2. iperplasia stromale pseudo-angiomatosa (PASH), in cui si formano fessure delimitate da fibroblasti che simulano strutture vascolari.

Trasformazione pseudolattazionale

Anche nel maschio si può avere una trasformazione pseudolattazionale, con le stesse modificazioni che si osservano in gravidanza. Le cause sono:

• eccesso assoluto di estrogeni per somministrazione terapeutica (carcinoma prostatico);
• tumori surrenalici o a cellule di Leydig;
• obesità;
• ipogonadismo;
• sindrome di Klinefelter;
• orchite, in cui viene meno il testosterone per distruzione del parenchima testicolare, con incremento relativo degli estrogeni;
• diminuito rapporto androgeni/estrogeni, come nella cirrosi epatica, per somministrazione di steroidi anabolizzanti e nell’insufficienza renale cronica.

In circa il 20% dei casi la ginecomastia è idiopatica.

➔ La ginecomastia, come la malattia fibrocistica della mammella, non è una lesione a rischio: non aumenta la probabilità di sviluppare un carcinoma.

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(Integrazione da: sbobina 9 extra)

Ginecomastia fisiologica

Durante l’infanzia e la pubertà l’ingrandimento della mammella maschile è normale. L’ingrandimento è generalmente transitorio, bilaterale, morbido, fisso e distribuito simmetricamente sotto l’areola; le mammelle possono essere dolenti. La ginecomastia fisiologica puberale si risolve di solito nel giro di 6 mesi-2 anni.

Modificazioni simili possono verificarsi nell’età senile. Nella maggior parte dei casi l’aumento di volume è dovuto alla proliferazione dello stroma e non dei dotti.

⚠️ La dispensa riporta che le forme senili possono essere monolaterali o bilaterali, mentre la trattazione del docente descrive la ginecomastia come sempre bilaterale (talvolta asimmetrica). Resta comunque valida la regola per cui un ingrossamento eccentrico e unilaterale è sospetto per carcinoma.

Il meccanismo è sempre una diminuzione dell’effetto androgenico o un aumento dell’effetto estrogenico: ridotta produzione di androgeni, aumentata produzione di estrogeni, blocco androgenico, spiazzamento degli estrogeni dalla globulina legante gli ormoni sessuali (SHBG), difetti dei recettori per gli androgeni.

Eziologia

Nei neonati e nei bambini la causa più frequente è la ginecomastia fisiologica. Negli uomini le cause più frequenti sono:

• ginecomastia puberale persistente;
• ginecomastia idiopatica;
• farmaci, in particolare spironolattone, steroidi anabolizzanti e antiandrogeni.

Quando la valutazione non rivela alcuna causa, la ginecomastia è considerata idiopatica: la causa non si trova perché la condizione è fisiologica oppure perché non esiste più alcuna prova dell’evento scatenante.

Valutazione clinica

L’anamnesi della malattia attuale chiarisce la durata dell’ingrandimento, se i caratteri sessuali secondari sono completamente sviluppati, la relazione temporale con la pubertà, e la presenza di sintomi genitali (riduzione della libido, disfunzione erettile) o mammari (dolore, secrezione dal capezzolo).

La rassegna dei sistemi cerca sintomi che suggeriscano una causa sottostante:

• perdita di peso e affaticabilità — cirrosi, denutrizione, malattie renali croniche, ipertiroidismo;
• alterazioni cromatiche della pelle — malattie renali croniche, cirrosi;
• perdita di capelli e infezioni ricorrenti — malnutrizione;
• fratture da fragilità — malnutrizione, ipogonadismo;
• cambiamenti dell’umore e cognitivi — ipogonadismo;
• tremore, intolleranza al caldo e diarrea — ipertiroidismo.

L’anamnesi patologica remota deve includere tutti i farmaci assunti, prescritti e da banco.

All’esame obiettivo si valutano segni vitali, pelle e aspetto generale; il collo per il gozzo; l’addome per ascite, varici e masse surrenaliche; lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari; i testicoli per masse o atrofia. I seni si esaminano con il paziente sdraiato e le mani dietro la testa, portando pollice e indice l’uno verso l’altro da lati opposti del capezzolo fino a incontrarsi. Nei pazienti con noduli mammari si esamina l’ascella per il coinvolgimento linfonodale.

Diagnosi differenziale con la pseudo-ginecomastia e con il carcinoma

Nella pseudo-ginecomastia l’esaminatore non sente alcuna resistenza tra pollice e indice fino all’incontro al capezzolo. Nella ginecomastia vera, invece, un bordo di tessuto di diametro superiore a 0,5 cm circonda simmetricamente il capezzolo, con consistenza simile a quella del capezzolo stesso.

Il carcinoma è suggerito da un gonfiore con una delle seguenti caratteristiche: posizione eccentrica unilaterale, consistenza rigida o dura, fissità con cute o fascia, secrezione dal capezzolo, infossamento della cute, retrazione del capezzolo, interessamento dei linfonodi ascellari.

Costituiscono segni d’allarme anche i sintomi di ipogonadismo (pubertà ritardata, atrofia testicolare, calo della libido, disfunzione erettile, riduzione della massa magra, perdita di abilità visuospaziali), quelli di ipertiroidismo (tremore, tachicardia, sudorazione, intolleranza al caldo, perdita di peso), una massa testicolare, e la recente insorgenza di ginecomastia dolorosa e tesa nell’adulto — quest’ultima spesso dovuta a un’anomalia ormonale (tumore, ipogonadismo) o a farmaci.

Esami

Se si sospetta un carcinoma si esegue la mammografia. Esami dettagliati sono spesso superflui, in particolare quando la ginecomastia è cronica ed è rilevata solo all’esame obiettivo.

Essendo l’ipogonadismo frequente nell’invecchiamento, alcuni autori consigliano di misurare il testosterone sierico negli uomini più anziani, soprattutto se altri reperti lo suggeriscono. Negli adulti con ginecomastia dolorosa di recente insorgenza, senza un’evidente causa patologica o farmacologica, si raccomanda invece il dosaggio di LH, FSH, testosterone, estradiolo e gonadotropina corionica umana.

I pazienti con ginecomastia fisiologica o idiopatica vanno rivalutati dopo 6 mesi.

Trattamento

Nella maggior parte dei casi non serve alcun trattamento specifico: la ginecomastia si riduce o scompare spontaneamente dopo la sospensione del farmaco responsabile — con la possibile eccezione degli anabolizzanti — o dopo il trattamento della patologia di base.

Alcuni clinici provano il tamoxifene 10 mg per via orale 2 volte al giorno se il dolore e la tensione sono molto fastidiosi, negli uomini o negli adolescenti, ma il trattamento non è sempre efficace. Il tamoxifene può inoltre prevenire la ginecomastia negli uomini trattati con alte dosi di antiandrogeno (per esempio bicalutamide) per il carcinoma della prostata; un’alternativa è la radioterapia al seno.

La risoluzione è improbabile dopo 12 mesi: superato questo termine, se l’aspetto estetico è inaccettabile, si può rimuovere chirurgicamente il tessuto mammario in eccesso (liposuzione da sola o associata a chirurgia estetica).

🔗 Collegamenti

• Carcinoma della Mammella Maschile — 🔄 controparte maligna della patologia mammaria maschile
• Anatomia della Mammella (Dotti, Lobi e Quadranti) — ⬆️ strutture duttali di riferimento
• Malattia Fibrocistica della Mammella — 🔗 l’altra condizione benigna che non aumenta il rischio di carcinoma
• Epidemiologia del Carcinoma della Mammella — 🔗 la patologia benigna è più frequente del carcinoma