Med — Knowledge Base

Grading di Gleason

5 minuti

Grading di Gleason

Il modo di rappresentare dal punto di vista diagnostico un adenocarcinoma della prostata è un sistema di grading detto grading di Gleason. È una gradazione esclusivamente morfologica, basata sull’entità di formazione delle ghiandole e sulla loro morfologia: non si analizzano le atipie delle singole cellule, ma le atipie architetturali, cioè il modo in cui il tumore altera l’architettura.

I cinque pattern

  • Grado I → ghiandole che assomigliano a quelle prostatiche normali.
  • Grado II
  • Grado III
  • Grado IV
  • Grado V → ghiandole prostatiche meno differenziate, con aggregazioni di tipo solido con necrosi centrale, cellule disposte isolatamente o in aggregati solidi.

A seconda di come sono organizzate le ghiandole, da ben sviluppate fino a fuse tra loro, si passa dal grado I al grado V.

Come si calcola lo score

Si individua in ciascun campione prelevato il grading prevalente (primario) e il grading secondario, e i due punteggi vengono sommati. Lo score varia da un minimo di 2 (1+1) a un massimo di 10 (5+5).

⚠️ Se non si trovano un grado primario e uno secondario, ma tutto il tumore ha il medesimo grado, si raddoppia il punteggio della singola architettura.

Corrispondenza con il differenziamento:

  • Gleason score fino a 4 = tumori ben differenziati
  • Gleason score 5 = tumori moderatamente differenziati
  • Gleason score da 7 a 10 = tumori scarsamente differenziati

Sul pezzo operatorio

Si valuta il pezzo operatorio indicando il grado prevalente in ogni focolaio di neoplasia — se ne possono trovare più d’uno dispersi all’interno della prostata.

L’ideale sarebbe ricostruire tridimensionalmente l’organo per comprendere il volume tumorale in rapporto al volume prostatico, valore che ha valenza stadiativa. È inoltre importante sottolineare se il tumore è monolaterale o bilaterale, se rimane confinato all’interno della prostata o se ha estensione al di fuori di essa.

Alcuni tumori che nascono dalla zona centrale (retromontanali), che abbracciano i condottini eiaculatori e la parte terminale delle vescicole, possono determinare infiltrazioni precoci: definiscono una neoplasia equiparabile a un carcinoma extraprostatico, e quindi un grado già avanzato.

Sulle biopsie: criteri diversi

Nelle biopsie è raro osservare uno score 2 (1+1) o 4 (2+2), perché le ghiandole sono così simili a quelle della prostata normale che è difficile identificarle; inoltre questi tumori hanno un’ottima prognosi — molti corrispondono ai tumori identificati casualmente in autopsia — per cui dal punto di vista prognostico non conviene fare diagnosi di ADK, anche per evitare prostatectomie non necessarie. In genere i tumori con score 2 o 4 sono presenti nella zona di transizione e vengono campionati con TURP: serve una quantità di parenchima maggiore per identificare un ADK con pattern architetturale di tipo 1 o 2.

Si è quindi smesso di fare diagnosi di ADK per grading inferiore a 6, perché in molti pazienti operati di prostatectomia la diagnosi non veniva confermata. ⚠️ Si può però fare diagnosi di adenocarcinoma di grado pari o inferiore a 6 sul pezzo operatorio, non su biopsia.

Nel caso delle biopsie si esprime, per ciascun punto bioptico prelevato:

  • il grado di Gleason;
  • la percentuale di componente neoplastica presente;
  • la descrizione dell’estensione longitudinale della componente neoplastica, in mm lineari o in percentuale (es. neoplasia con grado 3+3 che occupa il 20% del campione bioptico).

Questo serve a capire meglio l’estensione della malattia e quindi se procedere o meno con un intervento chirurgico o con altri approcci, come la sorveglianza attiva.

Quando la quantità di tumore presente è scarsa (<5%), lo score finale si ottiene raddoppiando il valore del pattern osservato.

Eterogeneità tra biopsie: quando si trova eterogeneità fra i diversi pattern, a ciascuna biopsia deve essere assegnato uno score separato; non si fa una valutazione complessiva come sul pezzo operatorio. Il comportamento del tumore è legato al grado maggiore: se è presente pattern 4 in una biopsia, 4 in un’altra e 3 nelle altre, il grading finale è 4+4=8, non 4+3=7.

Grado terziario

Qualche volta è presente, in piccola percentuale, un terzo pattern, il grado terziario. Se è più favorevole rispetto al primario e al secondario non se ne tiene conto (es. terziario 2 con primario e secondario 4 e 3); se invece è 5 rispetto a un primario e secondario 4+3, se ne tiene conto per dare un’informazione prognostica aggiuntiva.

Dopo terapia ormonale

Il sistema di Gleason non viene utilizzato nei pazienti sottoposti a trattamento ormonale neoadiuvante, perché le caratteristiche non consentono di valutare adeguatamente il grado; in questi casi si fa riferimento al Gleason bioptico pre-terapia. È un concetto generale applicato a molti sistemi di grading dopo terapia: la terapia modifica le caratteristiche citologiche e architetturali al punto che gli stessi criteri non sono più adeguati.

Dopo la terapia ha senso non tanto dare il grading, quanto valutare la componente neoplastica residua presente all’interno dell’organo, partendo dal letto tumorale iniziale (riconoscibile dalla presenza di infiammazione e fibrosi) e dandone il valore percentuale, senza gradare le cellule neoplastiche.

🔗 Collegamenti

Vista grafico

Link entranti