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Ittero e Colestasi

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Ittero e Colestasi

La bile (acqua + sali biliari + colesterolo + fosfolipidi + bilirubina) serve a emulsionare i grassi nel lume intestinale e a eliminare bilirubina, colesterolo in eccesso, xenobiotici e scarti non idrosolubili.

Marcato ittero sclerale in un paziente ricoverato per complicanze di epatite acuta. Fonte: Wikimedia Commons (Sheila J. Toro, CC BY 4.0).

Metabolismo della bilirubina

La bilirubina non coniugata lega l’albumina nel sangue → è captata dagli epatociti → coniugata dall’UGT1A1 con acido glucuronico (idrosolubile) → escreta nella bile nel duodeno → i batteri intestinali la deconiugano in urobilinogeno (in parte eliminato con le feci, ~20% riassorbito e in minima parte escreto con le urine).

Ittero

Colorazione giallastra di cute, mucose e sclere, visibile per bilirubina >2–2,5 mg/dL. Cause principali di iperbilirubinemia: epatite infiammatoria (virale, autoimmune, tossica, emocromatosi…), colangite sclerosante primitiva, epatopatia alcolica, ostruzione biliare, farmaci.

1. Iperbilirubinemia NON coniugata:

  • ↑ produzione: emolisi (emoglobinopatie, deficit di G6PD, eritropoiesi inefficace);
  • ↓ captazione epatica (disfunzione epatocitaria);
  • ↓ coniugazione: ittero fisiologico del neonato, deficit di UGT1A1 (Crigler-Najjar 1 e 2, sindrome di Gilbert), malattie epatocellulari.

2. Iperbilirubinemia coniugata (glucuronidata, idrosolubile → urine ipercromiche):

  • deficit dei trasportatori canalicolari (sindrome di Dubin-Johnson, sindrome di Rotor);
  • rallentata escrezione della bile (colestasi intraepatica);
  • ostruzione del flusso biliare extraepatico (colestasi extraepatica).

Colestasi

Ridotta formazione e secrezione biliare con ostruzione del flusso e accumulo di pigmento biliare nel parenchima epatico.

Morfologia: accumulo di pigmento in canalicoli biliari dilatati; la rottura dei canalicoli dà travaso di bile fagocitato dalle cellule di Kupffer; goccioline di pigmento negli epatociti con aspetto schiumoso (degenerazione piumosa), spesso con corpi di Mallory-Denk a predominanza periportale. L’infiammazione da ostruzione cronica e le reazioni duttulari portano a fibrosi periportale e cirrosi biliare secondaria (ostruttiva); può sovrapporsi la colangite ascendente con insufficienza epatica acuta su cronica.

Principali malattie colestatiche:

  1. Ostruzione dei dotti maggiori (calcoli, tumori della testa del pancreas): può portare a cirrosi e colangite ascendente;
  2. Colestasi da sepsi (infezioni intraepatiche, ischemia da ipotensione, risposta a prodotti batterici, spec. Gram–); la colestasi duttulare (tappi di bile nei canali di Hering) è la più infausta e precede lo shock settico;
  3. Epatolitiasi primaria (calcoli di bilirubinato di calcio nei dotti intraepatici) → colangiti ripetute, displasia biliare, possibile colangiocarcinoma;
  4. Colestasi neonatale (1:2500; iperbilirubinemia coniugata): colangiopatie (atresia biliare extraepatica), infezioni, tossica, disturbi genetici;
  5. Colangiopatie autoimmuni: Colangite Biliare Primitiva e Colangite Sclerosante Primitiva.

Diagnosi e trattamento

Bilirubina totale/diretta, AST-ALT, ALP, γGT, coagulazione; ecografia; imaging se sospetta ostruzione. La disfunzione epatocellulare dà ↑ transaminasi marcato con ALP moderata; la colestasi dà transaminasi moderate con ALP marcatamente elevata. L’ittero dell’adulto non richiede trattamento; il prurito si allevia con colestiramina (inefficace se ostruzione biliare completa).

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