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Cirrosi Epatica

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Cirrosi Epatica

Processo diffuso con estesa fibrosi e trasformazione dell’architettura epatica in noduli privi di organizzazione lobulare → sovvertimento della microcircolazione e progressiva riduzione della funzione epatica. È l’esito finale di numerose malattie epatiche croniche.

Micrografia di fegato con colorazione tricromica: la cirrosi appare come una struttura nodulare circondata da fibrosi (collagene in blu). Fonte: Wikimedia Commons (Ed Uthman from Houston, TX, USA, CC BY 2.0).

Caratteristiche generali

Malattia cronica ad alto impatto sociale, tra le principali cause di morte; prevalenza maschile. Cause principali di danno epatico cronico: abuso di alcol, HBV/HCV, disturbi metabolici (emocromatosi, malattia di Wilson), autoimmuni (colangite sclerosante, colangite biliare primitiva); 15% idiopatica.

Deriva da un alterato bilanciamento tra rigenerazione, fibrosi e fibrolisi (il fegato ha enzimi fibrinolitici come le collagenasi). Diagnosi: indispensabile l’agobiopsia con ago largo (cilindro ampio per valutare l’architettura).

Caratteristiche essenziali

  • Fibrosi: sostituzione del collagene tipo 4 con collagene tendineo (tipo 1 e 3), esagerazione negli spazi portali; di tipo porto-centrolobulare → shunt vascolari porto-epatici (salto dei sinusoidi).
  • Noduli parenchimali: micronoduli (< 3 mm), macronoduli (> 3 mm), forme miste. Nessuna correlazione costante dimensione-eziologia (dipende dallo stadio delle alterazioni locali; un tempo si associava il micronodulare all’alcol).
  • Alterata architettura: setti fibrosi porto-portali, porto-centrolobulari (fibrosi a ponte), P-C-P.
  • Alterazioni diffuse (non focali — differenza tra fibrosi e cirrosi).
  • Alterata vascolarizzazione: capillarizzazione dei sinusoidi e neoangiogenesi nei setti → shunt → salto del microcircolo.

Fisiopatologia

Un danno importante e reiterato → necrosi epatocitica + infiammazione (attivazione delle cellule di Kupffer → TNF, IL-2, IL-6, fattori di crescita). Le citochine attivano cellule di Ito, cellule portali, midollari, epatociti zona 1 che diventano miofibrociti → collagene 1 e 3 (rimodellamento MEC). Sequenza: “capillarizzazione” dei sinusoidi (accumulo nello spazio di Disse, perdita di elasticità/fenestrature) → setti porto-portali/porto-centrali → noduli di rigenerazione → sinusoidi capillarizzati spinti a formare shunt porto-sistemici; l’obliterazione dei canalicoli biliari dà ittero. La fibrosi è inizialmente reversibile, poi irreversibile (favorita da trombosi vascolare e neovascolarizzazione).

Diagnosi su agobiopsia

Facile nella micronodulare; difficile nella macronodulare (nodulo > calibro dell’ago) → si valutano: setti sottili, orientamento irregolare delle lamine, tratti mini-portali. La biopsia definisce: presenza di architettura cirrotica, tipo (micro/macronodulare), stadio (incipiente/conclamata), eziologia (assenza di dotti + colestasi → colangite biliare primitiva; steatoepatite → ASH/NASH; ostruzione vene centrolobulari → Budd-Chiari; follicoli linfatici/virus → virale; ferro/rame → emocromatosi/Wilson), attività (attiva = infiammazione; inattiva = fibrosi — alternanza inversa), eventuale HCC.

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