Diuretici (Definizione, Classi e Sede d’Azione)

Definizione: diuretico vs natriuretico

Il diuretico è, per definizione, un farmaco che aumenta il volume urinario. Il natriuretico è il farmaco che aumenta l’escrezione di sodio. I due concetti coincidono in larga parte: aumentando l’escrezione di sodio aumenta anche quella di liquidi, quindi ogni natriuretico è anche diuretico. Non vale il contrario: i diuretici osmotici aumentano l’escrezione di acqua per carico osmotico senza agire direttamente sul sodio, quindi sono diuretici ma non natriuretici.

Il meccanismo principale della maggior parte dei diuretici è dunque l’azione natriuretica: bloccano il riassorbimento del sodio, che viene perso con l’urina trascinando con sé acqua. L’iposodiemia, entro certi limiti, è l’effetto desiderato.

Classi e potenza relativa

• Diuretici osmotici — indicazione molto particolare (emergenze), tra i più rapidi.
• Inibitori dell’anidrasi carbonica — effetto diuretico scarso.
• Diuretici dell’ansa — i più potenti.
• Diuretici tiazidici — potenza intermedia.
• Risparmiatori di potassio — aumentano l’escrezione di sodio trattenendo il potassio.

L’effetto avverso classico comune ai diuretici (osmotici e risparmiatori di K esclusi) è la perdita di potassio: l’ipopotassiemia è pericolosa perché si associa ad aritmie cardiache e va evitata, mentre l’iposodiemia controllata è accettabile.

Sede d’azione lungo il nefrone

Il bersaglio è il rene. Il grosso del riassorbimento dei liquidi avviene nel tubulo contorto prossimale e nell’ansa di Henle: per questo i diuretici dell’ansa, che agiscono dove il riassorbimento è massimo, sono i più potenti. Del 100% di preurina filtrata a livello glomerulare, il volume scende progressivamente fino a circa lo 0,5% che costituisce l’urina giornaliera (misura dell’efficienza del nefrone).

• Tubulo contorto prossimale → diuretici osmotici e inibitori dell’anidrasi carbonica.
• Ansa di Henle → diuretici dell’ansa (tratto ascendente) e osmotici (tratto discendente).
• Tubulo contorto distale → tiazidici.
• Dotto collettore → risparmiatori di potassio.

Indicazioni generali

• Ipertensione: l’iperaldosteronismo, connesso all’aumentata attività del sistema renina-angiotensina, aumenta il riassorbimento di sodio e acqua. Riducendo il volume ematico si riduce sia il precarico sia il postcarico (in un sistema chiuso, contraendo il volume cala anche la pressione). Combinati con gli ACE-inibitori portano la quota di pazienti responsivi dal ~50% al ~90%.
• Edemi e accumuli intracavitari di liquidi: ascite (patologie epatiche), insufficienza cardiaca, ipoalbuminemia, edema periferico o polmonare.
• Prevenzione della tossicità da antitumorali: aumentando il volume urinario si diluiscono i farmaci nefrotossici.
• Edema cerebrale (es. dopo trauma cranico): pericolosissimo per il rischio di erniazione attraverso il forame magno; si usano i diuretici osmotici, non i natriuretici (troppo lenti).
• Sindrome di Ménière: espansione di liquidi nell’orecchio interno con vertigini, contrastata col mannitolo.

Resistenza ai diuretici

L’efficacia dipende dal raggiungimento di adeguate concentrazioni nel fluido pre-urinico: serve che il farmaco venga filtrato fino alle urine per agire sul versante luminale. Una marcata riduzione della filtrazione glomerulare (o un ridotto assorbimento intestinale) abbatte l’effetto. Inoltre intervengono meccanismi compensatori: l’inibizione di un sistema (es. mineralcorticoide) aumenta l’attività della renina-angiotensina, e la rapida riduzione del volume plasmatico stimola il rilascio di aldosterone, che ripristina il riassorbimento di sodio riducendo nel tempo l’efficacia del farmaco.

🔗 Collegamenti

• Diuretici Osmotici — 📋 classe di diuretici
• Inibitori dell’Anidrasi Carbonica — 📋 classe di diuretici
• Diuretici Tiazidici — 📋 classe di diuretici
• Diuretici dell’Ansa — 📋 classe di diuretici
• Diuretici Risparmiatori di Potassio — 📋 classe di diuretici
• ACE-inibitori — 🔗 associati nella terapia antipertensiva
• Angiotensina II - Effetti e Ruolo nell’Ipertensione — ⬆️ razionale dell’uso nell’ipertensione