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Farmaci Inotropi Positivi (Generalità)

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Farmaci Inotropi Positivi (Generalità)

Farmaci che stimolano la funzione cardiaca, in particolare la contrattilità, usati nel trattamento dell’insufficienza cardiaca.

Classi principali

Le prime tre classi ottengono la contrattilità aumentando il calcio intracellulare, per tre vie diverse (pompa Na⁺/K⁺, recettore β1, cAMP); la quarta lo fa senza aumentarlo. È questa la giuntura che ordina l’intero cluster, perché il calcio in eccesso è insieme il meccanismo terapeutico e la fonte della tossicità aritmica.

Fisiopatologia dello scompenso e razionale terapeutico

L’insufficienza cardiaca si classifica in 4 gradi (NYHA) in base alla performance del soggetto:

  • Grado 1: assenza di sintomi con normale attività quotidiana.
  • Grado 2: lieve limitazione nell’esercizio.
  • Grado 3: limitazione importante della vita quotidiana; il paziente sta bene solo a riposo.
  • Grado 4: stadio finale, nessuna attività fisica possibile; rimedio solo con trapianto o assistenza ventricolare sinistra.

Il circolo vizioso del compenso: la riduzione della gittata cardiaca riduce il flusso ematico renale e aumenta la secrezione di renina → più angiotensina II, che vasocostringe (↑ tono vascolare) e nel cronico induce rimodellamento della parete dei piccoli vasi (iperplastica, ispessita, difficile da vasodilatare). L’angiotensina aumenta sia il postcarico (↑ resistenze) sia il precarico. Si aggiunge un riflesso dal seno carotideo con aumento della scarica simpatica cardiaca. Il risultato è un compenso emodinamico transitorio, ottenuto però a spese del cuore e della perfusione renale (che, riducendosi, ri-stimola la renina): nel tempo questi meccanismi diventano deleteri.

Da qui le strategie di trattamento ottimale dello scompenso, complementari:

  1. Aumentare la contrattilità → inotropi positivi (le quattro classi sopra).
  2. Ridurre il postcarico → vasodilatatori / ACE-inibitori.
  3. Ridurre il precarico → diuretici.
  4. Ridurre l’eccesso di stimolazione simpatica → Beta-bloccanti (nei gradi 2-3).

Le molecole dietro le quattro strategie

Ogni voce dell’elenco è una classe: vale la pena avere in mente quale molecola si usa davvero, perché è lì che le quattro strategie diventano una prescrizione.

2 — Ridurre il postcarico. Sull’asse renina-angiotensina si agisce con gli ACE-inibitori (ramipril, enalapril), con i sartani (valsartan) o con l’associazione ARNI sacubitril/valsartan, che aggiunge la conservazione dei peptidi natriuretici. Fra i vasodilatatori diretti la slide del corso elenca:

  • nitroprussiato di sodio — il vasodilatatore più rapido e potente, misto arterioso e venoso: riduce postcarico e precarico insieme, e si titola minuto per minuto. Porta però cinque cianuri nella molecola, con tossicità e antidoto dedicati.
  • idralazina — vasodilatatore arteriolare puro: agisce sul solo postcarico, e per questo si associa all’isosorbide dinitrato (che copre il precarico) quando ACE-inibitori e sartani non sono tollerati.
  • calcio-antagonisti diidropiridinici come l’amlodipina — vasodilatatori arteriosi senza inotropismo negativo clinicamente rilevante, l’unico sottogruppo utilizzabile nel cuore scompensato.
  • prazosina, α1-bloccante, citata a lezione fra i vasodilatatori.

3 — Ridurre il precarico. Diuretici dell’ansa per il sintomo congestizio; l’antialdosteronico spironolattone perché, oltre a togliere liquidi, spegne il braccio finale del circolo vizioso descritto sopra.

4 — Ridurre la stimolazione simpatica. Non un β-bloccante qualsiasi: quelli con beneficio dimostrato nello scompenso sono carvedilolo, bisoprololo e il metoprololo succinato (Metoprololo), introdotti a dose bassa e titolati lentamente. Qui sta anche il paradosso apparente del cluster: nella fase acuta si dà un inotropo per stimolare il cuore, nella fase cronica si dà un β-bloccante per frenarlo — perché la stimolazione adrenergica che compensa nell’immediato è la stessa che, protratta, rimodella e uccide il miocardio.

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