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Fisiopatologia e Strategia del DM2

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Fisiopatologia e Strategia del DM2

Ruolo del peso corporeo e beta-cell failure

La prima causa del DM2 sono sovrappeso e obesità (presenti nell’85-90% dei casi); la prima cosa da fare è quindi ripristinare il peso ideale.

L’aumento progressivo del peso induce inizialmente un aumento di dimensione delle cellule beta (iperplasia), che però sotto continuo stress funzionale vanno incontro a disfunzione: si arriva al beta-cell failure, con involuzione e danno permanente delle beta-cellule (regressione delle insule pancreatiche). Nel paziente obeso all’ultimo stadio del beta-cell failure bisogna somministrare insulina, come nel DM1, perché non è più in grado di produrla. Al di fuori di questo stadio terminale, nel DM2 l’insulina in genere non si somministra.

Cause

Le cause del DM2 sono molteplici; il problema principale è probabilmente l’aumento dell’appetito: cibi ultra-processati e grandi quantità di carboidrati stimolano costantemente i circuiti cerebrali dell’appetito. Su questo agiscono gli agonisti del GLP-1 (semaglutide, e nella forma duale GIP/GLP-1 la tirzepatide), che aumentano la sazietà e riducono l’appetito facendo mangiare meno il paziente; alla sospensione della terapia si ha un rebound su appetito e peso, perciò il paziente va educato a modificare stabilmente dieta e stile di vita.

Altre cause:

  • Resistenza periferica all’effetto dell’insulina, dovuta all’aumento di peso.
  • Effetto sui carboidrati.
  • Diminuita secrezione di amilina.
  • Diminuzione delle incretine endogene.
  • Alterata (ridotta) secrezione insulinica.

I farmaci agiscono su questi vari processi ma da soli non bastano: servono modifiche dello stile di vita.

Obiettivi del controllo farmacologico

  • Controllo della glicemia
  • Controllo dell’emoglobina glicata
  • Scomparsa della glicosuria
  • Contrastare il sovrappeso e promuovere l’attività fisica (anche con interventi non farmacologici)

Le classi disponibili

Ogni classe attacca uno dei processi elencati sopra, e la mappa dei farmaci ricalca quella delle cause. La terapia sostitutiva (insuline) resta il capolinea del beta-cell failure; i secretagoghi — glibenclamide, gliclazide, glimepiride, repaglinide — forzano la secrezione finché la riserva beta-cellulare regge; i sensibilizzanti (metformina e pioglitazone) correggono la resistenza periferica; i modulatori incretinici e gli analoghi dell’amilina ricostruiscono i segnali di sazietà persi; gli inibitori dell’alfa-glucosidasi rallentano l’assorbimento glucidico; le gliflozine — empagliflozin, dapagliflozin — scaricano il glucosio nelle urine, aggiungendo una protezione cardio-renale che nessuna delle altre classi possiede.

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