Flecainide

Scheda-farmaco — singola molecola della classe Antiaritmici di Classe 1 (Bloccanti dei Canali del Sodio),

sottoclasse 1C. Il meccanismo di classe sta nella nota madre: qui trovi ciò che distingue questa molecola. Dati da fonti autorevoli, aggiornati al 2026-08-12.

Classe: antiaritmico di classe 1C (bloccante potente dei canali del sodio) · ATC: C01BC04 · Nomi commerciali: Almarytm, Tambocor · PubChem CID 3356

Perché questa molecola

È il capostipite della sottoclasse 1C e, insieme, il farmaco che ha cambiato il modo in cui si giudicano tutti gli antiaritmici. Lo studio CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial, 1989) la somministrò a pazienti post-infartuati con extrasistoli ventricolari asintomatiche, partendo dal ragionamento che sopprimere le extrasistoli avrebbe ridotto la morte improvvisa. Il trial fu interrotto in anticipo: la mortalità nel braccio trattato era più che doppia rispetto al placebo. La flecainide sopprimeva perfettamente il marcatore e uccideva i pazienti — la dimostrazione clinica più netta che un endpoint surrogato non è un endpoint, e l’origine della regola che chiude la nota di classe: più marcato è l’effetto antiaritmico, più marcata è la depressione della contrattilità.

Il suo delta farmacologico è il dissociation rate lentissimo: resta legata al canale del sodio per l’intero ciclo cardiaco, per questo appiattisce la fase 0 più di ogni altra classe 1 — e per questo è la più proaritmogena sul cuore malato.

Struttura

Struttura 2D di flecainide (PubChem CID 3356). Formula C₁₇H₂₀F₆N₂O₃, PM 414,34 g/mol.

Benzammide con due catene trifluoroetossiliche: l’alto contenuto in fluoro conferisce la stabilità metabolica e la lentissima cinetica di dissociazione dal canale.

Farmacodinamica

Catena d’azione: flecainide → blocco dei canali Na⁺ aperti con dissociazione molto lenta → il blocco si accumula battito dopo battito (uso-dipendenza marcata) → ↓ drastica della pendenza della fase 0 → rallentamento della conduzione in atrio, His-Purkinje e ventricolo (QRS largo) con ERP sostanzialmente invariato → soppressione dei foci ectopici e interruzione dei circuiti di rientro; in parallelo blocco del recettore della rianodina (RyR2), che ne spiega l’efficacia nella CPVT.

flowchart TD
  FL[Flecainide] --> NA[Blocco canali Na+ aperti<br/>dissociazione molto lenta]
  NA --> USO[Uso-dipendenza:<br/>blocco cumulativo ad alte frequenze]
  USO --> F0[Fase 0 fortemente appiattita<br/>QRS allargato]
  F0 --> ECT[Soppressione foci ectopici<br/>e circuiti di rientro]
  F0 --> LENTO[Conduzione atriale rallentata]
  LENTO --> FLUT[Flutter lento 1:1 se il nodo AV<br/>non e' bloccato: pericolo]
  F0 --> INO[Effetto inotropo negativo]
  INO --> SCOMP[Precipita lo scompenso<br/>nel cuore strutturalmente malato]
  FL --> RYR[Blocco recettore rianodina RyR2]
  RYR --> CPVT[Efficacia nella CPVT]

⚠️ Perché serve sempre un bloccante del nodo AV. Rallentando la conduzione atriale, la flecainide può trasformare una fibrillazione atriale in un flutter lento (~200/min) che il nodo AV riesce a condurre 1:1 al ventricolo — una tachicardia ventricolare a QRS largo, potenzialmente fatale. Va quindi sempre associata a un β-bloccante o a un calcio-antagonista non diidropiridinico.

Farmacocinetica

• Biodisponibilità: ~90% per via orale, poco influenzata dal cibo.
• Legame proteico: ~40%.
• Metabolismo: epatico via CYP2D6 (metaboliti poco attivi). Nei metabolizzatori lenti e in presenza di inibitori del CYP2D6 le concentrazioni salgono in modo rilevante.
• Emivita: ~12–20 ore → due somministrazioni al giorno.
• Eliminazione: ~30% renale immodificata; accumula nell’insufficienza renale e negli anziani.

Posologia e monitoraggio

Via orale in 2 somministrazioni/die; formulazione endovenosa per la cardioversione acuta ospedaliera. Esiste la strategia «pill in the pocket»: dose singola orale che il paziente selezionato assume da sé all’inizio di un episodio di fibrillazione atriale parossistica — ma solo dopo che la prima somministrazione è stata testata in ospedale e sempre con un bloccante del nodo AV a bordo.

Monitoraggio ECG obbligatorio: si sorveglia l’allargamento del QRS, che è il marcatore diretto del blocco del sodio; un incremento superiore al 25% rispetto al basale impone la riduzione della dose. Utile un test da sforzo, perché l’uso-dipendenza rende il farmaco più bloccante proprio alle alte frequenze.

Tossicità

• Proaritmia — l’effetto avverso che la definisce: tachicardia ventricolare incessante, flutter condotto 1:1, aggravamento di aritmie preesistenti. Il rischio è basso nel cuore sano, alto nel cuore con cicatrice o ischemia.
• Aumento della mortalità nel post-infarto (CAST) — controindicazione assoluta, non semplice cautela.
• Effetto inotropo negativo → può precipitare lo scompenso cardiaco in un ventricolo già compromesso.
• Neurologici e visivi — vertigini, offuscamento e diplopia (spesso il primo segnale di dose eccessiva), cefalea, tremore.
• Blocco AV, bradicardia, aumento della soglia di stimolazione dei pacemaker.

⚠️ Attenzione

• Controindicazioni: cardiopatia strutturale — pregresso infarto, cardiopatia ischemica, scompenso, ipertrofia significativa, valvulopatia rilevante; blocco AV di 2°–3° grado o blocco bifascicolare senza pacemaker; sindrome di Brugada (il blocco del sodio smaschera o aggrava il pattern); shock cardiogeno; fibrillazione atriale di lunga durata non anticoagulata.
• Gruppi speciali: ridurre la dose nell’insufficienza renale e nell’epatopatia; cautela nell’anziano. È fra gli antiaritmici con maggiore esperienza d’uso in gravidanza, dove si impiega per le tachiaritmie fetali.
• Interazioni rilevanti: inibitori del CYP2D6 (fluoxetina, paroxetina, chinidina, terbinafina, bupropione) → ↑ flecainidemia; amiodarone → dimezzare la dose di flecainide; β-bloccanti e verapamil (effetto inotropo e dromotropo negativo additivo — necessari ma da titolare); ipokaliemia e iperkaliemia modificano l’effetto sul canale.
• Antidoto: nessuno specifico. Nel sovradosaggio con QRS largo: bicarbonato di sodio ipertonico (il carico di sodio compete con il blocco), supporto emodinamico, eventuale emulsione lipidica endovenosa e ECMO nei casi refrattari. Non dializzabile (alto volume di distribuzione).

Posto in terapia

Farmaco di prima linea per il mantenimento del ritmo sinusale nella fibrillazione atriale parossistica del paziente senza cardiopatia strutturale — la selezione del paziente è la terapia. Usata anche per le tachicardie sopraventricolari da rientro (incluse quelle da via accessoria), per le extrasistolie sopraventricolari e ventricolari sintomatiche in cuore sano, e come terapia d’elezione nella tachicardia ventricolare polimorfa catecolaminergica (CPVT), dove il blocco del RyR2 le dà un vantaggio specifico.

🔗 Compare in

• Antiaritmici di Classe 1 (Bloccanti dei Canali del Sodio) — la nota di classe: prototipo della sottoclasse 1C e caso del CAST.
• Propafenone — l’altra 1C del corso, che aggiunge al blocco del sodio un’attività β-bloccante.
• Indice Terapeutico — l’esempio più netto di farmaco a basso margine di sicurezza.

Fonti: PubChem CID 3356 (struttura, formula, ATC C01BC04); DailyMed SPL Flecainide Acetate ed EMA/AIFA SmPC per farmacocinetica, posologia, box warning, controindicazioni e interazioni; CAST Investigators, N Engl J Med 1989 (PMID 2473403, report preliminare che ha interrotto i bracci encainide/flecainide) e N Engl J Med 1991 (PMID 1900101, report finale) per i dati di mortalità; sbobina 23 per il taglio didattico. Consultate il 2026-08-12.