Antiaritmici di Classe 1 (Bloccanti dei Canali del Sodio)

La classe 1 comprende i farmaci che bloccano i canali del sodio con potenza diversa.

Razionale

Il sodio è lo ione pro-aritmogeno per eccellenza. Alla base dell’aritmia c’è spesso una canalopatia dei canali del sodio: canali più facilmente attivabili (potenziale d’azione più rapido) e con apertura più prolungata del necessario. L’eccesso di flusso di sodio che ne deriva è pro-aritmogeno. Bloccando i canali (o riducendone fortemente la permeabilità) si riducono le aritmie. Questi farmaci possono avere anche un effetto anestetico locale, poiché gli anestetici locali sono a loro volta bloccanti dei canali del sodio.

Effetto sulla fase 0 e sottoclassi

Inibendo il canale del sodio si rallenta l’ingresso di sodio nella cellula, quindi il raggiungimento della soglia che inverte il potenziale è più lento e la pendenza della fase 0 del potenziale d’azione diminuisce. L’entità della riduzione riflette la potenza:

• 1C (più potente) → pendenza della fase 0 minima (curva più “adagiata”).
• 1A (intermedia) → pendenza intermedia.
• 1B (meno potente) → profilo più vicino alla condizione normale.

Effetto sul periodo refrattario effettivo (ERP)

Indipendente dalla potenza inibitoria, dipende dalla durata del legame del farmaco al canale (potenza e durata del blocco sono proprietà separate: il più potente non è necessariamente quello che resta legato più a lungo):

• 1B → ERP ridotto, potenziale d’azione di durata inferiore al normale.
• 1C → ERP invariato.
• 1A → ERP aumentato.

Esempi

• 1A — chinidina.
• 1B — lidocaina.
• 1C — flecainide.

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(Sezione espansa con: sbobina 23)

L’ipereccitabilità che genera l’aritmia trattabile con la classe 1 nasce nelle cellule muscolari striate cardiache (i foci aritmogeni del miocardio), non nelle cellule del sistema di conduzione, che danno aritmie di altro tipo. L’obiettivo della terapia non è solo rendere refrattaria la cellula, ma inibire i foci aritmogeni specifici: per questo i farmaci di classe 1C sono i più efficaci.

Farmaci per sottoclasse

• 1A — chinidina, procainamide (bloccanti moderati).
• 1B — lidocaina, mexiletina (bloccanti deboli).
• 1C — flecainide, propafenone (bloccanti potenti).

Dissociation rate e potenza

La potenza del blocco dipende dalla velocità di dissociazione del farmaco dal canale: i farmaci più potenti (1C) hanno un dissociation rate lento, restano legati più a lungo e ne prolungano l’inattivazione, condizionando di più la velocità di conduzione; 1A (moderati) e 1B (deboli) hanno dissociazione progressivamente più rapida. Il legame prolungato della 1C è la ragione della deflessione più “appiattita” della fase 0.

Affinità per gli stati del canale

Il canale del sodio esiste in tre stati (aperto; chiuso ma attivabile; chiuso e non attivabile), a seconda del coinvolgimento dell’activation gate e dell’inactivation gate. I farmaci 1A e 1C hanno maggiore affinità per i canali aperti (attivi); i farmaci 1B hanno maggiore affinità per i canali inattivi. (Il docente segnala questo punto come il più complesso e meno rilevante rispetto a fase 0 e dissociation rate.)

Usi clinici

• 1A — aritmie sopraventricolari e ventricolari, per via orale o endovenosa; tachicardia ventricolare e conversione acuta della fibrillazione atriale. Nella tachicardia ventricolare refrattaria si usano combinazioni (es. procainamide + amiodarone, classe 1A + classe 3).
• 1B — la lidocaina si usa per via endovenosa nelle aritmie ventricolari in emergenza (es. quelle che complicano l’infarto del miocardio). La mexiletina è analoga ma somministrata per via orale.
• 1C — aritmie ventricolari da focus ventricolare refrattarie ad altri trattamenti; la flecainide è indicata anche nelle extrasistolie sopraventricolari o ventricolari.

Effetti avversi

Paradossalmente gli antiaritmici sono essi stessi pro-aritmogeni (agiscono sui canali del sodio):

• Blocco atrioventricolare funzionale — da inibizione eccessiva dell’eccitabilità del sistema di conduzione (terapia incongrua o paziente suscettibile).
• Torsione di punta — aritmia che prelude alla fibrillazione ventricolare; rischio legato a ogni allungamento del QT.
• Tachicardia ventricolare — legata agli effetti aritmogeni sul QT.
• Asistolia — effetto estremo dell’inibizione dei canali del sodio.
• Effetti neurologici della lidocaina/mexiletina — per l’azione anestetica locale sul SNC (confusione, disturbi della percezione, convulsioni, nistagmo); la mexiletina ha anche effetto inotropo negativo.
• Sindrome simil-lupus eritematoso sistemico e reazioni di ipersensibilità con la procainamide, legate a uno scarso metabolismo del farmaco.

La chinidina aumenta inoltre la concentrazione di digossina libera (la spiazza dal legame con l’albumina) e ne riduce la clearance renale.

Sicurezza della classe 1C: sono farmaci a bassa sicurezza. L’uso cronico, soprattutto nei pazienti post-infarto (capacità contrattile già compromessa), può aumentare la mortalità: la flecainide può precipitare un’insufficienza cardiaca. Vale la regola: più è pronunciato l’effetto antiaritmico, più è pronunciato l’effetto depressivo sulla contrattilità cardiaca.

🔗 Collegamenti

• Classificazione di Vaughan-Williams degli Antiaritmici — 📋 fa parte della classificazione
• Meccanismi delle Aritmie — ⬆️ flusso di sodio e potenziale d’azione
• Digitale (Digossina) — 🔄 interazione chinidina-digossina
• Indice Terapeutico — 🔗 farmaci a basso margine di sicurezza