Ganciclovir

Scheda-farmaco — analogo nucleosidico antierpetico, molecola gemella dell' Acyclovir da cui

si distacca per lo spettro. Il meccanismo di terminazione di catena è spiegato nella nota madre: qui trovi il delta di questa molecola. Dati da fonti autorevoli, aggiornati al 2026-08-14.

Classe: analogo nucleosidico della guanosina, antivirale anti-CMV · ATC: J05AB06 (S01AD09 per l’impianto oftalmico) · Nomi commerciali (IT): Cymevene; valganciclovir = Valcyte · PubChem CID 135398740

Perché questa molecola

È la risposta al buco che l’acyclovir lascia aperto: il citomegalovirus. Il CMV non è suscettibile all’acyclovir per una ragione precisa — non codifica la timidinchinasi virale che serve a fosforilarlo, quindi il profarmaco resta inattivo. Il ganciclovir aggira l’ostacolo perché viene fosforilato da un enzima diverso, la fosfotransferasi UL97 che il CMV invece possiede: stessa strategia di selettività, chiave diversa nella stessa serratura.

Il prezzo di questo allargamento di spettro è la tossicità. A differenza dell’acyclovir, il ganciclovir viene incorporato in misura apprezzabile anche dalle polimerasi cellulari, e il tessuto che ne paga il conto è il midollo osseo: neutropenia, trombocitopenia e anemia sono l’effetto avverso che ne governa tutto l’uso clinico. È il rovescio esatto della lezione dell’acyclovir — quanto più il bersaglio si allarga, tanto meno la selettività protegge l’ospite.

Struttura

Struttura 2D del ganciclovir (PubChem CID 135398740). Formula C₉H₁₃N₅O₄, PM 255,23 g/mol.

È l’acyclovir con un gruppo ossidrilico in più sulla catena aciclica: quel singolo ‑OH aggiuntivo completa la somiglianza con il deossiribosio e gli consente di essere fosforilato da UL97 — e, purtroppo, di essere visto anche dalle polimerasi umane.

Farmacodinamica

Catena d’azione: ganciclovir → fosforilato dalla fosfotransferasi virale UL97 (CMV) o dalla timidinchinasi (HSV/VZV) → chinasi cellulari completano a ganciclovir trifosfato → incorporato dalla DNA polimerasi virale UL54 → rallentamento e arresto dell’allungamento della catena.

flowchart TD
  A["ganciclovir"] -->|fosfotransferasi UL97 del CMV| B["ganciclovir monofosfato"]
  B -->|chinasi cellulari| C["ganciclovir trifosfato"]
  C -->|incorporazione| D["DNA polimerasi virale UL54"]
  D --> E["arresto della sintesi del DNA virale"]
  A -.->|acyclovir NON funziona sul CMV| F["il CMV non ha timidinchinasi virale"]
  C -.->|substrato anche delle polimerasi umane| G["MIELOTOSSICITÀ<br/>neutropenia, piastrinopenia, anemia"]

Spettro: CMV (l’indicazione), ma anche HSV-1/2, VZV, EBV e HHV-6/8. In pratica lo si usa per il CMV, perché sugli altri l’acyclovir è altrettanto efficace e molto meno tossico.

Farmacocinetica

• Biodisponibilità orale: ~5–9% — inutilizzabile. Il ganciclovir come tale si dà endovena.
• Il profarmaco che risolve il problema: il valganciclovir, estere valilico (stesso trucco del Valacyclovir sull’acyclovir), porta la biodisponibilità a ~60% e ha reso possibile la terapia orale del CMV. È la forma con cui il farmaco si usa fuori dall’ospedale.
• Metabolismo: trascurabile; non tocca i CYP.
• Emivita: ~3,5 h nel plasma, ma la forma trifosforilata persiste oltre 24 h dentro la cellula.
• Eliminazione: renale, immodificato, per filtrazione e secrezione tubulare.
• Diffusione: buona, liquor e umor vitreo compresi.

Posologia e monitoraggio

5 mg/kg endovena ogni 12 h nell’induzione (14–21 giorni), poi 5 mg/kg/die nel mantenimento; per os come valganciclovir 900 mg × 2/die in induzione e 900 mg/die in mantenimento e profilassi. Dose da ridurre in funzione della clearance della creatinina.

🩸 Il monitoraggio è parte della terapia: emocromo con formula due volte a settimana (più spesso in induzione), creatinina, e nel trapiantato la viremia CMV (DNA quantitativo) per guidare la terapia pre-emptive.

Tossicità

• Mielosoppressione — è l’effetto avverso che definisce il farmaco: neutropenia (fino a ~40% nei trattati), trombocitopenia, anemia. Spesso richiede riduzione di dose, sospensione o supporto con G-CSF.
• Insufficienza renale, disturbi elettrolitici.
• Febbre, diarrea, cefalea, neuropatia periferica; raramente confusione e convulsioni.
• Carcinogenicità, teratogenicità e infertilità documentate nell’animale: azoospermia e soppressione della fertilità femminile sono avvertenze di scheda tecnica.

⚠️ Attenzione

• Controindicazioni: ipersensibilità a ganciclovir/valganciclovir/aciclovir; neutrofili < 500/µL, piastrine < 25 000/µL o Hb < 8 g/dL — cioè il farmaco si sospende proprio in chi sta peggio.
• Gruppi speciali: controindicato in gravidanza e allattamento (teratogeno nell’animale); contraccezione efficace in entrambi i sessi durante e dopo la terapia. Aggiustamento obbligatorio nell’insufficienza renale.
• Interazioni rilevanti: somma di mielotossicità con zidovudina, micofenolato, azatioprina, cotrimossazolo e chemioterapici; probenecid e altri farmaci a secrezione tubulare ne aumentano l’esposizione; con l’imipenem sono state descritte convulsioni.
• ⚠️ Maneggiare come un citotossico: la manipolazione delle fiale segue le precauzioni degli antiblastici.

Resistenza

Mutazioni di UL97 (le più frequenti: il farmaco non viene più fosforilato) e, più tardivamente, mutazioni di UL54, la DNA polimerasi. Le mutazioni UL54 danno resistenza crociata con Foscarnet e cidofovir, mentre un ceppo con la sola mutazione UL97 resta sensibile al foscarnet — che è appunto l’alternativa nel fallimento terapeutico.

Posto in terapia

Farmaco di riferimento per la malattia da CMV: retinite nel paziente con AIDS avanzata, polmonite, colite ed encefalite; profilassi e terapia pre-emptive nel trapiantato d’organo solido e di midollo, dove si usa il valganciclovir orale. In commercio in Italia. Nelle forme resistenti o quando la mielotossicità è proibitiva si passa a foscarnet o cidofovir.

🔗 Compare in

• Acyclovir — copre il CMV che l’acyclovir non tocca, perché usa la fosfotransferasi UL97 al posto della timidinchinasi virale.

Fonti: PubChem CID 135398740 (struttura, formula, ATC J05AB06); EMA SmPC Cymevene e DailyMed SPL ganciclovir/valganciclovir per biodisponibilità, posologia, soglie ematologiche di sospensione e avvertenze riproduttive; AST Infectious Diseases Community of Practice — Guidelines for the Management of Cytomegalovirus in Solid-Organ Transplantation per il posto in terapia e i meccanismi di resistenza UL97/UL54. Consultate il 2026-08-14.