Foscarnet

Scheda-farmaco — antivirale citato accanto all' Acyclovir come **alternativa nei ceppi

resistenti**. È l’unico della famiglia che non ha bisogno di essere fosforilato: qui trovi perché questo cambia tutto. Dati da fonti autorevoli, aggiornati al 2026-08-14.

Classe: analogo del pirofosfato inorganico, inibitore diretto della DNA polimerasi virale · ATC: J05AD01 · Nomi commerciali: Foscavir · PubChem CID 3415

Perché questa molecola

È l’antivirale che non è un nucleoside e non è un profarmaco — e proprio per questo è la carta che si gioca quando tutti gli altri hanno fallito.

Tutti gli antierpetici della famiglia dell’acyclovir condividono lo stesso tallone d’Achille: devono essere fosforilati da un enzima virale (timidinchinasi per HSV/VZV, UL97 per il CMV) per diventare attivi. Ne consegue che la mutazione più comune di resistenza — quella che disattiva la chinasi virale — li rende inutili tutti insieme, capostipite e derivati. Il foscarnet salta interamente questo passaggio: è già attivo così com’è, si lega direttamente al sito di legame del pirofosfato sulla DNA polimerasi virale e la blocca. Un ceppo HSV con timidinchinasi mutata o un CMV con UL97 mutata restano pienamente sensibili.

Il conto lo paga il rene. È un farmaco nefrotossico e gravemente disionizzante, endovenoso, che richiede idratazione e monitoraggio quotidiano: non lo si usa per scelta, lo si usa per necessità.

Struttura

Struttura 2D del foscarnet — acido fosfonoformico (PubChem CID 3415). Formula CH₃O₅P, PM 126,01 g/mol.

È la molecola più piccola e più semplice di tutta la farmacologia antivirale: un acido fosfonoformico, cioè un mimetico strutturale del pirofosfato. Non assomiglia a nessun nucleoside — assomiglia al prodotto di scarto che la polimerasi rilascia a ogni nucleotide incorporato. Come polianione carico, chela avidamente i cationi bivalenti, ed è da lì che nascono le sue tossicità.

Farmacodinamica

Catena d’azione: foscarnet (già attivo) → si lega al sito del pirofosfato sulla DNA polimerasi virale (e sulla trascrittasi inversa di HIV) → impedisce il distacco del pirofosfato dal nucleotide appena incorporato → la polimerasi non può accogliere il nucleotide successivo → arresto reversibile e non competitivo della sintesi del genoma virale.

flowchart TD
  A["foscarnet (analogo del pirofosfato)"] --> B["NESSUNA fosforilazione richiesta"]
  B --> C["sito di legame del pirofosfato<br/>su DNA polimerasi virale / trascrittasi inversa"]
  C --> D["il pirofosfato non si stacca"]
  D --> E["la polimerasi non incorpora il nucleotide successivo"]
  E --> F["arresto della replicazione virale"]
  B -.->|indipendenza dalle chinasi virali| G["ATTIVO su HSV con TK mutata<br/>e su CMV con UL97 mutata"]
  A -.->|chelazione di Ca2+ e Mg2+| H["ipocalcemia ionizzata, ipomagnesiemia<br/>parestesie, tetania, convulsioni"]

Spettro: tutti gli herpesvirus (CMV, HSV-1/2, VZV, EBV, HHV-6/8) e HIV.

Farmacocinetica

• Via: endovenosa esclusiva (biodisponibilità orale ~17% e intollerabile), in infusione lenta con pompa e via centrale.
• Profarmaco: no — nessuna attivazione, è il tratto che lo definisce.
• Legame proteico: basso (~15%).
• Metabolismo: assente.
• Emivita: ~3–6 h nel plasma, ma una quota rilevante (fino al 30%) si deposita nell’osso, da cui viene rilasciata lentamente per mesi.
• Eliminazione: renale, immodificato — quasi interamente.
• Diffusione: buona nel liquor (~50–70% del plasma).

Posologia e monitoraggio

Induzione: 60 mg/kg ogni 8 h (o 90 mg/kg ogni 12 h) per 2–3 settimane; mantenimento 90–120 mg/kg/die. Infusione sempre lenta (≥ 1 h), mai in bolo.

Il monitoraggio è la parte più impegnativa della prescrizione:

• Creatinina 2–3 volte a settimana in induzione, con ricalcolo della dose a ogni variazione;
• Calcio ionizzato, magnesio, fosforo e potassio prima e durante ogni ciclo;
• precarico di 0,5–1 L di soluzione fisiologica con ciascuna infusione — l’idratazione non è accessoria, è ciò che rende il farmaco somministrabile.

Tossicità

• Nefrotossicità — dose-limitante: si verifica in circa un terzo dei trattati, per necrosi tubulare acuta e, più raramente, diabete insipido nefrogenico.
• Alterazioni elettrolitiche da chelazione: ipocalcemia ionizzata (spesso con calcemia totale normale, quindi invisibile se non si dosa la frazione ionizzata), ipomagnesiemia, ipo/iperfosfatemia, ipokaliemia. Si manifestano con parestesie periorali, crampi, tetania, allungamento del QT e convulsioni.
• Convulsioni — spesso conseguenza della disionia più che tossicità diretta.
• Ulcerazioni genitali dolorose (il farmaco è escreto immodificato nelle urine e irrita la mucosa).
• Anemia, nausea, febbre.

⚠️ Attenzione

• Controindicazioni: insufficienza renale grave (ClCr < 0,4 mL/min/kg); ipersensibilità nota.
• Gruppi speciali: evitare in gravidanza (deposito osseo, tossicità nell’animale) e in allattamento; sicurezza non stabilita in pediatria; nell’insufficienza renale il ricalcolo della dose sul peso e sulla clearance è obbligatorio a ogni somministrazione.
• Interazioni rilevanti: non associare a farmaci nefrotossici — amfotericina B, aminoglicosidi, Ciclosporina, cidofovir, pentamidina. Quest’ultima aggrava anche l’ipocalcemia. Attenzione ai farmaci che allungano il QT, perché l’ipocalcemia lo fa già di suo.
• ⚠️ Il calcio va dosato come ionizzato: la chelazione abbassa la frazione libera lasciando normale la calcemia totale. Le parestesie periorali durante l’infusione sono il segnale clinico da non ignorare — si rallenta l’infusione, non si prosegue.
• Emodializzabile, il che è utile nel sovradosaggio.

Resistenza

Mutazioni della DNA polimerasi virale (UL54 nel CMV, pol in HSV). Poiché il foscarnet non dipende dalle chinasi virali, i ceppi con timidinchinasi o UL97 mutata gli restano sensibili; viceversa, un ceppo con mutazione della polimerasi può dare resistenza crociata con ganciclovir e cidofovir.

Posto in terapia

Farmaco di seconda linea, per fallimento o resistenza:

• HSV e VZV acyclovir-resistenti, tipicamente nell’immunodepresso — è l’indicazione che lo lega alla nota sull’acyclovir;
• retinite e malattia da CMV in caso di resistenza al Ganciclovir o di mielotossicità proibitiva — non essendo mielotossico, è il farmaco del paziente citopenico;
• occasionalmente in HIV multiresistente.

Uso ospedaliero esclusivo. In commercio in Italia.

🔗 Compare in

• Acyclovir — è l’alternativa quando la timidinchinasi virale è mutata, perché non ha bisogno di essere fosforilato.

Fonti: PubChem CID 3415 (struttura, formula, ATC J05AD01); EMA SmPC Foscavir e DailyMed SPL foscarnet sodium per posologia, idratazione, monitoraggio elettrolitico e nefrotossicità; AST Infectious Diseases Community of Practice — Guidelines for the Management of Cytomegalovirus in Solid-Organ Transplantation per il posto in terapia nei ceppi resistenti. Consultate il 2026-08-14.