Nitroprussiato di Sodio

Scheda-farmaco — molecola citata come esempio di vasodilatatore nella strategia di riduzione del postcarico in Farmaci Inotropi Positivi (Generalità). Il razionale della riduzione di pre- e postcarico sta nella nota madre: qui trovi ciò che distingue questa molecola. Dati da fonti autorevoli, aggiornati al 2026-08-12.

Classe: vasodilatatore diretto misto (arterioso e venoso), donatore di ossido nitrico · ATC: C02DD01 (derivati del nitroferricianuro), DDD 50 mg per via parenterale · Nomi commerciali: Nitroprussiato sodico, Nipride RTU · PubChem CID 11953895

Perché questa molecola

È il vasodilatatore più potente e più rapido che esista in terapia: agisce in secondi, si spegne in 1–2 minuti, e dilata allo stesso modo arterie e vene — cioè riduce insieme postcarico e precarico. Nello scompenso acuto con pressioni elevate è il farmaco che permette di scaricare il ventricolo minuto per minuto, titolando sulla pressione arteriosa.

Il suo delta però è tossicologico, e sta nella formula: la molecola contiene cinque gruppi cianuro, che vengono liberati man mano che il farmaco cede l’ossido nitrico. È l’unico antipertensivo il cui limite di dose non nasce dall’emodinamica ma dall’avvelenamento da cianuro — con tanto di antidoto dedicato. Per questo, pur essendo citato in un elenco di vasodilatatori accanto a molecole banali, non è un farmaco banale.

Struttura

Struttura 2D del nitroprussiato sodico diidrato (PubChem CID 11953895). Formula C₅H₄FeN₆Na₂O₃, PM 297,95 g/mol.

È un complesso di coordinazione: un ferro centrale legato a cinque ioni cianuro e a un gruppo nitrosile (NO), con due sodi come controioni. Nella struttura si legge già tutta la farmacologia del farmaco — il nitrosile è l’effetto terapeutico, i cinque cianuri sono la tossicità.

Farmacodinamica

Catena d’azione: nitroprussiato → a contatto con l’emoglobina e i gruppi tiolici dei tessuti si decompone → libera ossido nitrico (NO) (e cianuro) → NO attiva la guanilato ciclasi solubile nel muscolo liscio vascolare → ↑ cGMP → protein chinasi G → ↓ calcio intracellulare e defosforilazione della catena leggera della miosina → rilasciamento del liscio → vasodilatazione arteriosa e venosa → ↓ postcarico e ↓ precarico → ↑ gittata nel ventricolo scompensato.

flowchart TD
  A["nitroprussiato di sodio"] -->|decomposizione con Hb e gruppi -SH| B["ossido nitrico (NO)"]
  A -->|stessa reazione| C["5 ioni cianuro (CN⁻)"]
  B --> D["guanilato ciclasi solubile → ↑ cGMP → PKG"]
  D --> E["↓ Ca²⁺ nel muscolo liscio → rilasciamento"]
  E --> F["dilatazione arteriosa → ↓ postcarico"]
  E --> G["dilatazione venosa → ↓ precarico"]
  F --> H["↑ gittata nel ventricolo scompensato"]
  G --> H
  C -->|rodanasi + tiosolfato| I["tiocianato → escrezione renale"]
  C -->|se il tiosolfato si esaurisce| J["⚠️ blocco della citocromo c ossidasi<br/>acidosi lattica, ipossia cellulare"]
  I -.->|accumulo in insufficienza renale| K["⚠️ tossicità da tiocianato"]

Perché è “misto”. I nitrati organici come la nitroglicerina richiedono una bioattivazione enzimatica (ALDH2) che avviene soprattutto nel distretto venoso: da qui la loro prevalenza sul precarico. Il nitroprussiato rilascia NO spontaneamente, senza enzima, e quindi dilata ovunque in modo uniforme — arterie e vene. È la differenza che ne fa il farmaco della crisi ipertensiva e dello scompenso acuto ipertensivo, e non dell’angina.

Cosa succede al cianuro. Ogni molecola cede cinque CN⁻. L’organismo li smaltisce con la rodanasi epatica, che li trasferisce su un donatore di zolfo — il tiosolfato — trasformandoli in tiocianato, escreto dal rene. Il sistema regge finché ci sono riserve di tiosolfato: superate quelle, il cianuro libero blocca la citocromo c ossidasi e la cellula non può più usare l’ossigeno (acidosi lattica con sangue venoso paradossalmente rosso vivo).

Farmacocinetica

• Somministrazione: solo endovenosa in infusione continua, con pompa e preferibilmente con monitoraggio pressorio invasivo.
• Inizio d’azione: entro 30 secondi; picco in 1–2 minuti.
• Durata dopo la sospensione: 1–10 minuti — la pressione risale quasi subito, il che rende il farmaco maneggevole ma impone di non staccarlo bruscamente.
• Metabolismo: non enzimatico per la parte vasoattiva (cessione di NO); il cianuro è convertito a tiocianato dalla rodanasi epatica.
• Eliminazione: il tiocianato è escreto per via renale, con emivita di ~3 giorni che sale a oltre una settimana nell’insufficienza renale — da cui il rischio di accumulo.
• Fotosensibile: la soluzione si degrada alla luce e va protetta.

Posologia e monitoraggio

Infusione continua di 0,3–10 µg/kg/min, titolata sulla pressione arteriosa. Vincolo di sicurezza esplicito nella scheda tecnica: alla velocità massima di 10 µg/kg/min l’infusione non deve durare più di 10 minuti; se dopo 10 minuti a dose piena la pressione non è controllata, il farmaco va sospeso immediatamente. Al di sotto di 2 µg/kg/min la produzione di cianuro resta trascurabile.

Monitoraggio continuo della pressione (idealmente per via arteriosa), dell’equilibrio acido-base (l’acidosi lattica è il primo segnale di tossicità da cianuro) e, nelle infusioni prolungate, dei livelli di tiocianato.

Tossicità

• Ipotensione eccessiva — l’effetto avverso più immediato, per la potenza del farmaco.
• Tossicità da cianuro — acidosi lattica, confusione, cefalea, dispnea, aritmie, fino all’arresto. Compare con dosi alte o prolungate, ed è la ragione dell’avvertenza in riquadro presente in scheda tecnica.
• Tossicità da tiocianato (infusioni lunghe, insufficienza renale): confusione, tinnito, iperreflessia, convulsioni; a lungo termine ipotiroidismo, perché il tiocianato compete con lo iodio per la captazione tiroidea.
• Tachicardia riflessa e ↑ consumo miocardico di ossigeno.
• Metaemoglobinemia (rara).
• Furto coronarico: dilatando indistintamente, può sottrarre flusso alle aree già ischemiche — motivo per cui nell’infarto si preferisce la nitroglicerina.

⚠️ Attenzione

• Controindicazioni: ipertensione compensatoria (coartazione aortica, shunt artero-venosi), circolo insufficiente in emergenza chirurgica, ambliopia tabagica e atrofia ottica di Leber (deficit ereditari del metabolismo della cianocobalamina), ipovolemia non corretta.
• Gruppi speciali: insufficienza renale → accumulo di tiocianato; insufficienza epatica → ridotta detossificazione del cianuro; in entrambi i casi il farmaco si usa a dosi minime e per il tempo più breve possibile. In gravidanza solo se strettamente necessario.
• Interazioni rilevanti: effetto ipotensivo additivo con qualunque altro vasodilatatore, con i β-bloccanti e con gli anestetici; controindicata l’associazione con gli inibitori della PDE5 (come il sildenafil), che agiscono sullo stesso secondo messaggero cGMP → ipotensione profonda.
• Antidoto (esiste, ed è specifico): nell’intossicazione da cianuro si somministra sodio nitrito per convertire una quota di emoglobina in metaemoglobina, che sequestra il cianuro sottraendolo alla citocromo ossidasi, e subito dopo sodio tiosolfato (150–200 mg/kg; nell’adulto tipicamente 50 mL di soluzione al 25%) per fornire lo zolfo che la rodanasi usa a convertire il cianuro in tiocianato. In alternativa, idrossicobalamina, che lega direttamente il cianuro formando cianocobalamina.

Posto in terapia

Emergenze ipertensive e scompenso cardiaco acuto con pressioni elevate, dove serve ridurre il postcarico in modo rapido e reversibile; ipotensione controllata in chirurgia; dissezione aortica (sempre associato a un β-bloccante, per evitare che la tachicardia riflessa aumenti lo stress di parete). Non è un farmaco cronico né domiciliare: vive in terapia intensiva, in pompa, per ore o pochi giorni.

🔗 Compare in

• Farmaci Inotropi Positivi (Generalità) — esempio di vasodilatatore nella riduzione di pre- e postcarico.
• Nitro-vasodilatatori — la via NO → guanilato ciclasi → cGMP condivisa con i nitrati organici.

Fonti: PubChem CID 11953895 (struttura, formula); WHO ATC/DDD Index per il codice C02DD01 e la DDD; DailyMed SPL “Sodium Nitroprusside Injection” per l’avvertenza sul cianuro, le velocità d’infusione, il limite dei 10 minuti alla dose massima e lo schema antidotico nitrito + tiosolfato. Consultate il 2026-08-12.