Sildenafil

Scheda-farmaco — singola molecola della classe Fosfodiesterasi e loro Inibitori. Il meccanismo di classe sta nella nota madre: qui trovi ciò che distingue questa molecola. Dati da fonti autorevoli, aggiornati al 2026-08-09.

Classe: inibitore selettivo della fosfodiesterasi di tipo 5 (PDE5) · ATC: G04BE03 · Nomi commerciali (IT): Viagra (disfunzione erettile), Revatio (ipertensione arteriosa polmonare) · PubChem CID 5212

Perché questa molecola

È il capostipite: il primo vero inibitore selettivo di una fosfodiesterasi, e la molecola con cui il concetto stesso di “inibire la PDE invece di stimolare il recettore” è entrato in clinica. Ha inoltre tre tratti che nessun’altra molecola del corso riassume insieme:

1. È il caso da manuale del repurposing. Non fu progettato per la disfunzione erettile: Pfizer lo sviluppò come antipertensivo/anti-scompenso, sfruttando il fatto che tutte le cellule muscolari lisce contengono PDE5. Furono gli studi clinici (fase 1 di dose-finding su volontari sani, fase 2A in aperto su pazienti naive) a far emergere l’effetto sui corpi cavernosi — ricchissimi di PDE5 — e a far virare l’indicazione. È la dimostrazione che un farmaco ha un’indicazione, ma può esserne sviluppata un’altra rifacendo la sperimentazione.
2. Porta con sé l’interazione farmacodinamica più pericolosa del cardiovascolare, quella con i donatori di NO (vedi sotto): controindicazione assoluta.
3. Ha due dosaggi e due nomi commerciali diversi per due malattie diverse — Viagra e Revatio — un esempio di come la stessa molecola cambi identità regolatoria con l’indicazione.

Struttura

Struttura 2D del sildenafil (PubChem CID 5212). Formula C₂₂H₃₀N₆O₄S, PM 474,6 g/mol. In commercio come citrato di sildenafil.

Farmacodinamica

Il sildenafil è un analogo strutturale del cGMP: occupa il sito catalitico della PDE5 e ne impedisce l’idrolisi. Non produce cGMP — prolunga quello che l’NO ha già fatto produrre. Da qui la regola clinica che spiega tutto il resto: senza NO endogeno non funziona, e dove c’è già molto NO esogeno amplifica a dismisura.

Catena d’azione: stimolo sessuale → le fibre NANC rilasciano NO nei corpi cavernosi → guanilato ciclasi solubile → ↑ cGMP → (qui agisce il sildenafil bloccando la PDE5 che lo degraderebbe) → cGMP resta alto → PKG sottrae Ca²⁺ → rilasciamento del muscolo liscio trabecolare e delle arteriole elicine → afflusso arterioso e compressione delle vene emissarie → erezione.

flowchart TD
  A["stimolo sessuale"] --> B["fibre NANC → rilascio di NO"]
  B --> C["guanilato ciclasi solubile"]
  C --> D["↑ cGMP"]
  D --> E["PKG → sottrazione di Ca²⁺ → rilasciamento del muscolo liscio"]
  F["PDE5 (corpi cavernosi, vasi polmonari)"] -->|degrada il cGMP| D
  G["SILDENAFIL"] -.->|inibizione selettiva| F
  E --> H["corpi cavernosi: afflusso arterioso + blocco del deflusso venoso → erezione"]
  E --> I["circolo polmonare: vasodilatazione → ↓ resistenze polmonari"]
  J["donatori di NO (nitroglicerina, nitrati)"] -->|↑↑ cGMP a monte| D
  J -.->|somma farmacodinamica| K["⚠️ crollo pressorio potenzialmente letale"]
  G -.-> K

Selettività. È selettivo per la PDE5, ma non assoluto: una modesta attività sulla PDE6 retinica spiega i disturbi visivi (visione bluastra, fotofobia), e una residua sulla PDE1 il flushing. La PDE5 è espressa nei corpi cavernosi, nelle cellule muscolari lisce dei vasi polmonari e — in misura minore — nel liscio vascolare sistemico: è questa distribuzione, non un meccanismo diverso, a generare tutte le indicazioni.

Farmacocinetica

• Assorbimento rapido, T_max 30–120 min; un pasto ricco di grassi ritarda l’assorbimento (fino a ~60 min in più) e riduce il picco.
• Biodisponibilità orale ~40 % per effetto di primo passaggio.
• Metabolismo epatico: CYP3A4 (via principale) e CYP2C9 → metabolita attivo N-desmetil-sildenafil (~50 % della potenza).
• Emivita ~3–5 h → durata d’azione ~4 h: è il PDE5-inibitore short-acting (il tadalafil arriva a 36 h).
• Eliminazione prevalentemente fecale (~80 %), urinaria ~13 %.

Posologia e monitoraggio

• Disfunzione erettile: 50 mg (range 25–100 mg) al bisogno, ~1 h prima del rapporto, massimo una dose/die. Richiede stimolazione sessuale per funzionare.
• Ipertensione arteriosa polmonare (Revatio): 20 mg × 3/die, dose fissa e continuativa — uno schema completamente diverso, anche in età pediatrica con dosi nettamente inferiori a quelle dell’adulto.
• Ridurre la dose (25 mg) in: età > 65 anni, insufficienza epatica o renale grave, uso concomitante di inibitori del CYP3A4.
• Da sorvegliare: pressione arteriosa, tolleranza allo sforzo/capacità funzionale nell’ipertensione polmonare.

Rimborsabilità in Italia

Non è mai entrato in fascia C: è in fascia A (rimborsabile) solo per i pazienti mielolesi, per i quali la disfunzione erettile è conseguenza della lesione. Tutti gli altri lo pagano interamente — senza che i costi, pur elevati, abbiano mai suscitato proteste.

Tossicità

• Cefalea, flushing, dispepsia, congestione nasale — i più comuni, tutti effetti vasodilatatori diretti.
• Ipotensione e vertigini.
• Disturbi visivi: visione con dominante bluastra (cianopsia), fotofobia, visione offuscata — da inibizione della PDE6 retinica.
• Cecità improvvisa al risveglio (rara ma temuta): NAION, neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica. Il meccanismo raccontato a lezione: durante la notte si ha una forte ipotensione fisiologica, che il sildenafil può accentuare; se il calo è troppo marcato viene meno la perfusione della macula, che va in necrosi.
• Ipoacusia improvvisa, anch’essa descritta.
• Priapismo (erezione > 4 h): urgenza urologica, rischio di danno ischemico permanente.

⚠️ Attenzione

• Controindicazione assoluta — donatori di NO in qualunque forma: nitroglicerina, isosorbide mono- e dinitrato, nitrito di amile (poppers). Agiscono a monte sulla stessa via: il nitrato fa produrre cGMP, il sildenafil ne impedisce la degradazione → la vasodilatazione si somma e la pressione crolla. È il rischio del paziente cardiopatico, che con alta probabilità è già in terapia con nitrati. Separazione minima: 24 h (48 h per il tadalafil). Di per sé, in assenza di nitrati, un vasodilatatore non è pericoloso per il cardiovascolare — è l’interazione a esserlo.
• Controindicato anche con gli stimolatori della guanilato ciclasi (riociguat): stessa logica, stessa via.
• Altre controindicazioni: ipotensione grave (< 90/50 mmHg), infarto o ictus recenti, NAION pregressa, gravi epatopatie, retinite pigmentosa (patologia delle fosfodiesterasi retiniche).
• Interazioni farmacocinetiche: inibitori potenti del CYP3A4 (ritonavir, ketoconazolo, itraconazolo, claritromicina) → ne aumentano molto le concentrazioni, ridurre la dose; induttori (rifampicina) → la riducono. Attenzione anche all’alcol e agli α-bloccanti (ipotensione ortostatica additiva).
• Gruppi speciali: anziano e insufficienza epatorenale → partire da 25 mg. Non indicato nella donna. Nell’ipertensione polmonare pediatrica si usano dosi proprie, con nome commerciale diverso.

Posto in terapia

Farmaco di prima linea nella disfunzione erettile (per via orale, on demand). Nell’ipertensione arteriosa polmonare è un pilastro terapeutico, anche nel bambino: la vasocostrizione polmonare può escludere un territorio di parenchima dalla vascolarizzazione, mandandolo in atelettasia — un’evoluzione potenzialmente mortale che la vasodilatazione polmonare previene. L’indicazione cardiovascolare originaria (ipertensione sistemica, scompenso) non si è invece affermata.

🔗 Compare in

• Fosfodiesterasi e loro Inibitori — la nota di classe: capostipite e prototipo degli inibitori selettivi.
• Fibre NANC — l’NO che il sildenafil “fa durare” nei corpi cavernosi viene da queste fibre.
• Via NO-cGMP e Rilasciamento della Muscolatura Liscia — la via su cui agisce.
• Nitroglicerina · Nitro-vasodilatatori — l’interazione controindicata.
• Effetti del SNA sugli Organi Sessuali — il contesto fisiologico dell’erezione.

Fonti: PubChem CID 5212 (struttura, formula, PM); EMA SmPC di Viagra e Revatio (posologia, controindicazioni, interazione con i nitrati, avvertenze su NAION e ipoacusia); DailyMed SPL e FDA per farmacocinetica e selettività sulle isoforme PDE. Consultate il 2026-08-09.