Procainamide

Scheda-farmaco — singola molecola della classe Antiaritmici di Classe 1 (Bloccanti dei Canali del Sodio),

sottoclasse 1A. Il meccanismo di classe sta nella nota madre: qui trovi ciò che distingue questa molecola. Dati da fonti autorevoli, aggiornati al 2026-08-12.

Classe: antiaritmico di classe 1A · ATC: C01BA02 · Nomi commerciali: Pronestyl, Procan (non commercializzata in Italia) · PubChem CID 4913

Perché questa molecola

È l’esempio di farmacogenetica del cluster. La procainamide viene inattivata per N-acetilazione ad opera della N-acetiltransferasi 2 (NAT2), l’enzima polimorfico che divide la popolazione in acetilatori rapidi e acetilatori lenti. Da qui due conseguenze che nessun’altra 1A ha:

1. il metabolita N-acetilprocainamide (NAPA) non è un rifiuto ma un antiaritmico attivo di classe 3 pura — cioè un farmaco diverso dal genitore, che si accumula per via renale;
2. negli acetilatori lenti il farmaco immodificato ristagna e induce la sindrome simil-lupus, la reazione avversa che il docente associa a questo nome («scarso metabolismo del farmaco»).

Nasce inoltre da un problema di formulazione risolto con la chimica: è l’analogo ammidico della procaina, l’anestetico locale. Sostituendo il legame estereo con un legame ammidico si toglie il substrato alle esterasi plasmatiche, e una molecola che durava minuti diventa somministrabile come terapia.

Struttura

Struttura 2D di procainamide (PubChem CID 4913). Formula C₁₃H₂₁N₃O, PM 235,33 g/mol.

Il gruppo arilamminico (–NH₂ sull’anello) è il punto acetilabile da NAT2 e, insieme, il gruppo chimico responsabile dell’induzione di autoanticorpi — lo stesso motivo strutturale che rende lupogeno l’acebutololo.

Farmacodinamica

Catena d’azione: procainamide → blocco dei canali Na⁺ aperti → ↓ fase 0 e ↓ velocità di conduzione (classe 1A) → poi acetilazione epatica a NAPA → blocco di IKr → ↑ durata del potenziale d’azione e del QT (classe 3). Il paziente in terapia è quindi esposto a due antiaritmici in proporzione variabile con il proprio genotipo NAT2 e con la funzione renale.

flowchart TD
  PA[Procainamide] --> NA[Blocco canali Na+ aperti<br/>classe 1A]
  NA --> COND[Rallentamento conduzione<br/>QRS allargato]
  PA --> NAT2[N-acetiltransferasi 2 - NAT2<br/>enzima polimorfico]
  NAT2 -->|acetilatori rapidi| NAPA[NAPA - metabolita attivo]
  NAPA --> K[Blocco IKr - classe 3]
  K --> QT[Allungamento QT<br/>rischio torsione di punta]
  NAT2 -->|acetilatori lenti| ACC[Accumulo del farmaco genitore]
  ACC --> LUPUS[Sindrome simil-lupus]
  NAPA --> REN[Eliminazione renale]
  REN --> IR[Insufficienza renale:<br/>accumulo di NAPA e proaritmia]

Farmacocinetica

• Vie: endovenosa (bolo lento e infusione) e intramuscolare; le formulazioni orali sono state ritirate.
• Legame proteico: basso (~15–20%).
• Metabolismo: N-acetilazione epatica da NAT2 → NAPA (attivo); il resto per idrossilazione.
• Emivita: procainamide ~3 ore; NAPA ~6–8 ore e molto più lunga nell’insufficienza renale.
• Eliminazione: renale, sia del farmaco (~50% immodificato) sia — soprattutto — di NAPA → il rene è il fattore limitante: nell’insufficienza renale si accumula il metabolita di classe 3 e il QT si allunga senza che il QRS lo segnali.

Posologia e monitoraggio

Infusione endovenosa lenta e titolata, con ECG e pressione continui. Si interrompe l’infusione quando: l’aritmia si risolve, compare ipotensione, il QRS si allarga oltre il 50% del basale, o si raggiunge la dose massima. È uno dei pochi antiaritmici da monitoraggio terapeutico: si dosano sia procainamide sia NAPA (i due vanno letti insieme, e il valore combinato conta più del singolo). Nella terapia protratta: emocromo settimanale nei primi 3 mesi e ANA periodici.

Tossicità

• Sindrome simil-lupus eritematoso sistemico — la reazione che identifica il farmaco: artralgie, mialgie, pleurite e pericardite, febbre, rash. Colpisce fino a un terzo dei pazienti in terapia cronica e quasi tutti sviluppano ANA positivi (tipici gli anti-istone, mentre gli anti-DNA nativo restano negativi: è la firma sierologica che la distingue dal LES idiopatico). Prevale negli acetilatori lenti ed è reversibile alla sospensione. Non interessa il rene né il SNC.
• Agranulocitosi e discrasie ematiche — rare ma potenzialmente fatali: la ragione dell’emocromo seriato.
• Ipotensione, marcata se l’infusione è troppo rapida (effetto ganglioplegico e vasodilatante).
• Torsione di punta e proaritmia, soprattutto per accumulo di NAPA.
• Blocco AV, allargamento del QRS, asistolia nel sovradosaggio.

⚠️ Attenzione

• Controindicazioni: blocco AV completo senza pacemaker, lupus eritematoso sistemico preesistente, torsione di punta o QT lungo, miastenia gravis, ipersensibilità alla procaina e agli anestetici locali estere.
• Gruppi speciali: ridurre la dose nell’insufficienza renale (accumulo di NAPA) e nello scompenso cardiaco (clearance ridotta).
• Interazioni rilevanti: amiodarone e altri farmaci che allungano il QT (l’associazione procainamide + amiodarone è però una combinazione usata di proposito nella tachicardia ventricolare refrattaria, sotto stretto monitoraggio); cimetidina, ranitidina e trimetoprim riducono la secrezione tubulare del farmaco e ne aumentano i livelli; β-bloccanti (effetto cardiodepressivo additivo).
• Antidoto: nessuno specifico. Nel sovradosaggio con QRS largo: bicarbonato di sodio ipertonico; magnesio EV nella torsione di punta; la NAPA è dializzabile.

Posto in terapia

Riservata all’ambito acuto ospedaliero endovenoso: tachicardia a QRS largo emodinamicamente stabile, fibrillazione atriale pre-eccitata (sindrome di Wolff-Parkinson-White, dove i bloccanti del nodo AV sono controindicati) e conversione acuta di aritmie sopraventricolari e ventricolari. Usata anche come test diagnostico per smascherare il pattern ECG della sindrome di Brugada. La terapia cronica per via orale è stata abbandonata proprio per la sindrome lupoide e le discrasie ematiche; il farmaco non è commercializzato in Italia.

🔗 Compare in

• Antiaritmici di Classe 1 (Bloccanti dei Canali del Sodio) — la nota di classe: la 1A della sindrome simil-lupus.
• Chinidina — l’altra 1A del corso: stesso bersaglio, tossicità completamente diversa.
• Amiodarone — l’associazione procainamide + amiodarone nella tachicardia ventricolare refrattaria.

Fonti: PubChem CID 4913 (struttura, formula, ATC C01BA02); DailyMed SPL Procainamide Hydrochloride Injection per farmacocinetica, monitoraggio, avvertenze (box warning su discrasie ematiche e ANA), controindicazioni e interazioni; sbobina 23 per il taglio didattico. Consultate il 2026-08-12.