Crisi Tonico-Clonica Generalizzata

Definizione

La crisi generalizzata convulsiva più frequente, chiamata dai vecchi neurologi grande male epilettico (in contrapposizione al piccolo male delle Crisi di Assenza). Il poeta latino Lucrezio ne descrive poeticamente le tre fasi: tonica, clonica e post-critica.

Fasi

1. Fase tonica

All’esordio il paziente perde coscienza (è una crisi generalizzata) e presenta un irrigidimento diffuso della muscolatura; se in piedi, cade a terra. Conseguenze dell’irrigidimento:

• Muscolatura respiratoria e laringea: le corde vocali si contraggono e l’aria viene spremuta attraverso le corde addotte, producendo uno stridio, l’urlo epilettico. È l’unico suono emesso durante la crisi: poi non ci sono vocalizzazioni, gemiti o pianto, ma silenzio.
• Apnea: la contrazione della muscolatura respiratoria abolisce l’attività respiratoria. Un paziente che iperventila durante la crisi difficilmente ha una crisi tonico-clonica generalizzata.
• Muscolatura masticatoria: morsicatura della lingua, abbastanza frequente.
• Muscolatura addominale: spremitura di ampolla rettale e vescica, con incontinenza urinaria e fecale (rilascio sfinterico).
• Occhi: tendenzialmente aperti o semiaperti. Palpebre serrate all’apertura sono una red flag contro una crisi tonico-clonica.

Dura alcune decine di secondi, poi lascia il posto alla fase clonica.

2. Fase clonica

Contrazioni massive, ripetitive, bilaterali dei quattro arti. È la fase più impressionante; dura da decine di secondi a qualche minuto e si risolve progressivamente nella fase post-critica.

3. Fase post-critica

Il paziente non si riprende immediatamente: all’inizio è in coma e la ripresa della coscienza è graduale. Sarà confuso, con cefalea, sonnolenza e dolore muscolare.

La confusione post-critica, ancor più di morsicatura della lingua e rilascio sfinterico, permette la diagnosi differenziale con la sincope, principale diagnosi differenziale in pronto soccorso per il quesito “perdita di coscienza”: anche nella sincope ci si può mordere la lingua o avere rilascio sfinterico, ma cadendo a terra la pressione si riequilibra e la ripresa della coscienza è pronta (vedi Diagnosi Differenziale delle Crisi Epilettiche).

Esempio del video ed EEG

• A differenza della bambina con assenze, l’EEG è alterato già in fase intercritica, con grafoelementi più ampi rispetto al tracciato normale (bassa ampiezza, alta frequenza).
• Il paziente svolge attività normali (legge e fuma); all’inizio della crisi le anomalie EEG aumentano progressivamente, perde coscienza e inizia la fase tonica.
• Da un certo punto il tracciato è coperto da artefatto muscolare e diventa poco leggibile.
• Gli arti assumono una postura tonica, poi compaiono clonie bilaterali sempre più lente e più ampie, fino a cessare; il paziente resta in coma post-critico, non risvegliabile.
• Alla fine il tracciato mostra onde delta molto ampie e lente, espressione della profonda iperpolarizzazione del cervello dopo una crisi (come nel coma e nel sonno profondo).

Elementi per la diagnosi differenziale

• Iperventilazione durante la crisi → difficilmente è una crisi tonico-clonica generalizzata.
• Occhi serrati → difficilmente è una crisi tonico-clonica generalizzata.
• Ripresa graduale della coscienza nella fase post-critica → a favore della crisi.

Assistenza al paziente

• Nel video non si interviene quasi: il paziente è in poltrona, senza particolare rischio di traumi; viene solo allontanato il comodino. È appropriato.
• Se il paziente è a terra, mettere qualcosa di morbido sotto il capo per evitare traumi.
• Non cercare di contenerlo.
• Non cercare di aprirgli la bocca durante la crisi (anche se si sta mordendo la lingua).
• Al termine della crisi metterlo in posizione laterale di sicurezza, per evitare l’inalazione di materiale alimentare (ab ingestis).

Video didattici di crisi epilettiche: epilepsydiagnosis.org.

🔗 Collegamenti

• Crisi Generalizzate — 📋 sottotipo di
• Crisi di Assenza — 🔄 confronto (piccolo male vs grande male)
• Diagnosi Differenziale delle Crisi Epilettiche — 🔄 sincope
• Crisi Psicogene Non Epilettiche (PNES) — 🔄 semeiologia discordante
• Elettroencefalogramma (EEG) — 🔬 onde delta post-critiche
• Stato di Male Epilettico — ⬇️ complicanza (forma più grave)
• Epilessia Mioclonica Giovanile (Sindrome di Janz) — 🔗 CTCG associate