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Leucoencefalopatia Multifocale Progressiva (PML)

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Leucoencefalopatia Multifocale Progressiva (PML)

Definizione ed eziologia

È la più comune infezione da virus a manifestazioni lente (Virus a Manifestazioni Lente e Altri Virus Neurotropi). È causata dal virus JC, che ha tropismo per gli oligodendrociti.

Istopatologia della PML: (A) placche di demielinizzazione nella sostanza bianca sottocorticale di un giro frontale (Luxol Fast Blue); (B) placca precoce a margini netti; (C) immunoistochimica per VP1 che evidenzia gli oligodendrociti infettati da JCPyV alla periferia della placca; (D) oligodendrociti ingranditi e astrociti bizzarri (EE). Fonte: Wikimedia Commons (Del Valle L., Piña-Oviedo S., Front Oncol 2019, CC BY 4.0).

Fattori di rischio

Si presenta soprattutto in pazienti sottoposti a regimi di terapia immunosoppressiva, ad esempio per:

  • patologie autoimmuni come la sclerosi multipla;
  • patologie onco-ematologiche.

Quadro clinico

Si manifesta come una demenza subacuta.

Diagnosi

È visibile alla RM: alterazione solo della sostanza bianca, non della grigia (a differenza dell’encefalite erpetica, che colpisce la corteccia mesiale del lobo temporale), localizzata in più sedi ed evolutiva.

(Integrazione da: sbobina 24)

PML da farmaci

Il virus JC è presente nell’80% della popolazione senza dare danni e può riattivarsi in caso di immunosoppressione (HIV, tumori ematologici trattati con potenti immunosoppressori, terapie della sclerosi multipla). Il Natalizumab (Tysabri) ne ha dato dei casi.

Quando il virus si riattiva, nel giro di pochi giorni si sviluppa un focolaio di demielinizzazione acuta, con aree necrotiche ed emorragiche e marcata distruzione della sostanza bianca. La progressione è così rapida che, anche sospendendo il farmaco, questo continua a rimanere in circolo per almeno otto settimane: per eliminarlo si può ricorrere alla plasmaferesi, ma quando i linfociti riescono a penetrare nel SNC possono provocare un’encefalite con un danno ancora più grave di quello causato dal virus stesso.

Il decorso tipico prevede una prima fase acuta, in cui si documenta la riattivazione del virus nel liquor e si sospende il farmaco; dopo 4-6 settimane si sviluppa una fase di infiammazione detta sindrome da immunoricostituzione, che avanza in senso inverso rispetto alla demielinizzazione e che in alcuni casi è talmente incontrollata da portare a morte per edema cerebrale. L’obiettivo è prevenirla, perché una volta innescata non si riesce a bloccarla.

Anche gli altri immunosoppressori dovrebbero dare effetti simili, ma sono stati riscontrati solo in alcuni casi di trattamento con rituximab in pazienti reumatologici e in alcuni pazienti trattati dopo trapianto di polmone o rene. Il rischio in corso di natalizumab si sorveglia con l’indice anticorpale anti-JCV.

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