Terapia Anticoagulante nella Prevenzione dell’Ictus

Indicazioni

• Ictus ischemico su base cardioembolica, in particolare da fibrillazione atriale (vedi Ictus Cardioembolico): anticoagulanti orali tradizionali o più recenti.
• Stati trombotici.
• Sostituzione valvolare aortica.
• Dissezioni arteriose dei tronchi sovraortici (vedi Dissezione Arteriosa).
• Trombosi venose cerebrali (vedi Trombosi Venosa Cerebrale).

Nell’ictus ischemico e nel TIA non embolici si usa invece la Terapia Antiaggregante nella Prevenzione dell’Ictus.

Fibrillazione atriale: anticoagulante vs antiaggregante

Il rischio cardioembolico, soprattutto da fibrillazione atriale, è tra i principali fattori di rischio. A un certo punto è diventato chiaro che in questi pazienti la terapia anticoagulante è nettamente superiore all’antiaggregante nel ridurre il rischio di ictus. La differenza di outcome è notevole e l’indicazione è stabilmente in linea guida da circa vent’anni.

Antagonisti della vitamina K (warfarin, cumarolici)

Storicamente si usavano warfarin e cumarolici. Hanno il problema della finestra terapeutica e richiedono un monitoraggio costante dell’INR:

• INR troppo basso → protezione inadeguata contro le recidive ischemiche;
• INR troppo alto → rischio di emorragia cerebrale.

Nel grafico che confronta INR e rischio di ictus cardioembolico, il rischio si riduce con INR tra 2,6 e 3,6; per valori più alti aumenta il rischio emorragico.

⚠️ Valori dell’intervallo di INR riportati come nella sbobina (lettura del grafico): da verificare.

Anticoagulanti orali diretti (DOAC)

La difficoltà di gestione dei farmaci tradizionali ha portato allo sviluppo dei nuovi anticoagulanti orali diretti, che inibiscono direttamente il fattore Xa o IIa e oggi sono ampiamente usati nella prevenzione dell’ictus cardioembolico: rivaroxaban, apixaban, edoxaban, betrixaban.

• Efficacia sovrapponibile agli antagonisti della vitamina K nel prevenire gli eventi ischemici.
• Sicurezza paragonabile o lievemente più favorevole per il rischio emorragico.
• Più maneggevoli: non richiedono il monitoraggio dell’INR e hanno poche interazioni farmacologiche.
• Si prescrivono in base a funzionalità renale ed età: sopra gli 80 anni o con funzione renale moderatamente ridotta si usa di solito una dose ridotta (circa metà della dose standard), con efficacia adeguata e sicurezza accettabile.

🔗 Collegamenti

• Prevenzione Secondaria dell’Ictus — 📋 fa parte di
• Ictus Cardioembolico — 💊 indicazione principale
• Terapia Antiaggregante nella Prevenzione dell’Ictus — 🔄 alternativa nell’ictus non cardioembolico
• Trombosi Venosa Cerebrale — 💊 indicazione
• Dissezione Arteriosa — 💊 indicazione
• Emorragia Intraparenchimale (ICH) — ⬇️ complicanza da INR troppo alto