Approccio Sistemico all’Errore

Definizione

Si contrappone all’Approccio Personale all’Errore: l’attenzione si sposta dall’individuo che ha commesso l’errore al contesto organizzativo in cui si è verificato. Si basa sulla convinzione che anche i migliori professionisti possono sbagliare: l’organizzazione deve consentire ai professionisti di lavorare in sicurezza, creando un ambiente (culturale, tecnico e organizzativo) meno vulnerabile all’errore umano e più sicuro per i pazienti. Lo scambio continuo di informazioni e opinioni tra i professionisti dell’ospedale garantisce una gestione del rischio di altissimo livello.

Il fondamento teorico è il Modello di Reason (Formaggio Svizzero); circa l’85% degli errori è di sistema (vedi Errori Attivi e Fattori Latenti).

Cambiare la domanda

Bisogna capire quale modalità organizzativa va modificata perché l’errore non si ripeta, perché hanno fallito le difese e come fare in modo che tutti i professionisti facciano ciò che li mette più al sicuro.

• Non più “chi ha causato l’incidente?”, ma:
  • “Quali condizioni e meccanismi presenti nell’organizzazione hanno aumentato la possibilità che l’evento si verificasse?”
  • “Quali circostanze potrebbero essere coinvolte nel produrre un certo comportamento?”
  • “Come e perché hanno fallito le difese?”
  • “Che cosa possiamo fare affinché l’evento non si ripeta?”

Non ci si limita alle singole cause: si individuano tutte le condizioni che aumentano la probabilità dell’evento negativo.

Nessun interesse per il colpevole

Nel SSN non c’è interesse a sapere chi è il colpevole, ma solo come si è arrivati all’errore, per evitare che accada una seconda volta. Per questo l’indagine interna sull’evento è secretata: le informazioni non vengono condivise all’esterno, a tutela del professionista. L’indagine sulla colpa è condotta dalla Procura della Repubblica, esterna all’ospedale.

Cosa fare

• Tutti sbagliano: non fidarsi di chi dice di non sbagliare mai.
• L’errore non è una colpa (vedi Seconda Vittima).
• Colpevolizzare non serve.
• Discutere e raccontare gli errori commessi, per progettare cure e percorsi senza errori.
• Nominare un Risk Manager con l’obiettivo di rendere sicure le cure.

Cambio di paradigma

(Dalla sbobina dell’anno precedente) Per adottare in toto il modello bisogna prendere atto che:

• la fallibilità è la norma;
• errore non è uguale a colpa;
• colpevolizzare e biasimare non ha valore di rimedio;
• discutere per imparare migliora la sicurezza del sistema;
• il sistema di cura va progettato per esseri umani che possono realmente sbagliare.

Caratteristiche dell’approccio:

• sistemico;
• no blame, con introduzione del Risk Manager: non si colpevolizza nessuno, ma si discute dell’errore con chi ha sbagliato per capire perché è successo;
• globale: i modelli adottati sono uguali in tutto il mondo — il primo passo dell’OMS è stato il Lavaggio delle Mani, il secondo la chirurgia pulita e sicura (Surgical Safety Checklist).

Caso clinico: primo paziente COVID-19 in Italia

(Dalla sbobina dell’anno precedente) All’inizio della pandemia di SARS-CoV-2 la diagnosi di COVID-19 veniva presa in considerazione solo se il paziente aveva avuto rapporti con l’Estremo Oriente o vi aveva viaggiato. Il primo paziente italiano, pur affetto da una patologia infettiva diffusiva, non fu intercettato perché proveniva dalla Germania: errore dovuto alla mancanza di un approccio sistemico.

🔗 Collegamenti

• Approccio Personale all’Errore — 🔄 confronto
• Modello di Reason (Formaggio Svizzero) — 🔗 fondamento teorico
• Errori Attivi e Fattori Latenti — ⬆️ errori di sistema
• Risk Manager — 💊 figura chiave
• Seconda Vittima — 🔗 errore ≠ colpa
• Identificazione degli Errori — 🔬 rendere visibili gli errori
• Ospedale come Sistema Complesso — ⬆️ contesto