Acetazolamide

Scheda-farmaco — capostipite e unica molecola sistemica d'uso della classe Inibitori dell'Anidrasi Carbonica. Il meccanismo di classe sta nella nota madre: qui trovi ciò che distingue questa molecola. Dati da fonti autorevoli, aggiornati al 2026-08-12.

Classe: inibitore dell’anidrasi carbonica, sulfonamide non antibatterica · ATC: S01EC01 · Nomi commerciali (IT): Diamox · PubChem CID 1986

Perché questa molecola

1. È il diuretico che ha smesso di essere un diuretico. Nata come primo natriuretico orale della storia (anni ‘50), è stata subito soppiantata dai tiazidici perché blocca solo il 2–5% del sodio filtrato e va incontro a tolleranza in 2–3 giorni. Ma la tolleranza non è recettoriale: è auto-limitazione metabolica. Perdendo bicarbonato il paziente sviluppa acidosi metabolica, che riduce il bicarbonato filtrato e toglie al farmaco il substrato su cui lavorare. Capire questo spiega in un colpo solo l’inefficacia come diuretico e l’efficacia nelle indicazioni dove l’acidosi è proprio l’effetto voluto.

2. È un sulfamidico. Il gruppo sulfonamidico non sostituito è indispensabile per legare lo zinco del sito catalitico — non è un dettaglio chimico ma il motivo per cui condivide con tiazidici e diuretici dell’ansa la cross-reattività allergica (Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica, discrasie ematiche).

3. L’acidosi metabolica è il suo vero effetto terapeutico. Nel mal di montagna l’acidosi indotta stimola i chemocettori centrali e accelera l’iperventilazione compensatoria che l’ipossia da quota richiede: il farmaco non cura l’ipossia, anticipa l’acclimatazione. È l’esempio pulito di un effetto avverso usato come meccanismo.

Struttura

Struttura 2D dell’acetazolamide (PubChem CID 1986). Formula C₄H₆N₄O₃S₂, PM 222,25 g/mol.

Tiadiazolo con due sostituenti che contano entrambi: un gruppo acetammidico e soprattutto una sulfonammide primaria (-SO₂NH₂). È l’azoto deprotonato della sulfonammide a coordinare lo zinco (Zn²⁺) nel sito attivo dell’anidrasi carbonica, prendendo il posto della molecola d’acqua che l’enzima dovrebbe attivare. Sostituire quell’idrogeno azzera l’attività: nessuna sulfonammide secondaria inibisce la CA.

Farmacodinamica

Catena d’azione: acetazolamide → chelazione dello Zn²⁺ dell’anidrasi carbonica (luminale CA-IV e citosolica CA-II) → non si genera H⁺ da scambiare col sodio né bicarbonato da cotrasportare → il sodio resta nel lume con il bicarbonato → diuresi alcalina modesta + acidosi metabolica sistemica.

flowchart TD
  A["ACETAZOLAMIDE<br/>(sulfonammide primaria)"] -->|"chelazione dello Zn²⁺<br/>nel sito attivo"| B["ANIDRASI CARBONICA<br/>CA-IV luminale + CA-II citosolica"]
  B --> C["↓ H⁺ intracellulare<br/>→ antiporter Na⁺/H⁺ fermo"]
  B --> D["↓ HCO₃⁻ → simporter Na⁺/HCO₃⁻ fermo"]
  C --> E["Na⁺ e HCO₃⁻ restano nel lume<br/>→ urine ALCALINE, diuresi modesta"]
  D --> E
  E --> F["⚠️ perdita di bicarbonato<br/>→ ACIDOSI METABOLICA ipercloremica"]
  F --> G["↓ HCO₃⁻ filtrato = meno substrato<br/>→ TOLLERANZA in 2–3 giorni"]
  F --> H["✅ stimolo dei chemocettori centrali<br/>→ iperventilazione → mal di montagna"]
  B --> I["corpo ciliare: ↓ formazione di umor acqueo"]
  I --> J["✅ ↓ pressione intraoculare → GLAUCOMA"]
  E --> K["⚠️ Na⁺ non riassorbito arriva al dotto collettore<br/>→ scambio con K⁺ → IPOKALIEMIA"]

Due precisazioni che la nota di classe non contiene. Primo: l’ipokaliemia non è paradossale in un diuretico “debole” — il sodio che sfugge al prossimale viene riassorbito a valle in cambio di potassio, esattamente come con gli altri diuretici. Secondo: nell’occhio l’enzima bersaglio è la CA-II del corpo ciliare, e lì la tolleranza è molto più lenta (mesi) perché non dipende dal bicarbonato filtrato.

Farmacocinetica

• Biodisponibilità: elevata (~100%) per via orale; disponibile anche e.v.
• Profarmaco: no; molecola attiva come tale.
• Distribuzione: si concentra nei tessuti ricchi di CA — eritrociti (dove il legame alla CA-II fa da serbatoio), rene, occhio. Legame proteico ~90%.
• Metabolismo: nessuno — non è metabolizzata.
• Emivita: ~6–9 ore (formulazione a rilascio prolungato: fino a 24 h di effetto oculare).
• Eliminazione: renale immodificata, per secrezione tubulare attiva (trasportatori degli anioni organici) → nell’insufficienza renale si accumula e l’acidosi diventa pericolosa.

Posologia e monitoraggio

• Glaucoma: 250–1000 mg/die frazionati (o 500 mg × 2 a rilascio prolungato); nel glaucoma acuto ad angolo chiuso 500 mg e.v. come misura d’emergenza.
• Mal di montagna (profilassi): 125 mg × 2/die, iniziando 24 ore prima della salita e proseguendo per 2 giorni alla quota massima. Il dosaggio basso è quello validato: dosi maggiori aggiungono parestesie senza aggiungere efficacia.
• Epilessia (adiuvante) e alcalinizzazione urinaria: dosaggi variabili, uso di nicchia.
• ⚠️ Monitoraggio: elettroliti ed emogasanalisi/bicarbonatemia nell’uso protratto, potassiemia (rischio di ipokaliemia, specie in associazione con altri diuretici), creatininemia, emocromo nelle terapie lunghe.

Tossicità

• ⚠️ Acidosi metabolica ipercloremica — l’effetto che limita la terapia e che diventa pericoloso nel nefropatico, nel diabetico e in chi ha già acidosi respiratoria.
• Parestesie a mani, piedi e volto — precocissime, praticamente attese; sono il segnale che il farmaco sta agendo.
• Disgeusia caratteristica: le bevande gassate assumono un sapore metallico/sgradevole (la CO₂ non viene idratata sulla lingua). È il dettaglio clinico che identifica il farmaco.
• Ipokaliemia, iponatriemia, disidratazione.
• Nefrolitiasi — le urine alcaline con ipocitraturia favoriscono i calcoli di fosfato di calcio.
• Sonnolenza, confusione, affaticamento; miopia transitoria da edema del corpo ciliare.
• ⚠️ Reazioni sulfamidiche gravi ma rare: Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica, agranulocitosi, anemia aplastica, epatite fulminante.

⚠️ Attenzione

• Controindicazioni: cirrosi epatica (l’alcalinizzazione delle urine riduce l’eliminazione di ammonio → encefalopatia epatica); acidosi preesistente e BPCO ipercapnica; ipokaliemia e iponatriemia; insufficienza renale grave; morbo di Addison; ipersensibilità ai sulfamidici; uso prolungato nel glaucoma ad angolo chiuso cronico.
• Gruppi speciali: anziano → dose ridotta, rischio di acidosi e confusione; gravidanza → teratogena nell’animale, si usa solo se necessario; pediatrico → l’acidosi è meno tollerata.
• ⚠️ Interazioni rilevanti:
  • Salicilati ad alte dosi (Acido Acetilsalicilico) — interazione bidirezionale e grave: i salicilati spiazzano l’acetazolamide dalle proteine e ne riducono la secrezione tubulare, mentre l’acidosi indotta aumenta la quota non ionizzata di salicilato che entra nel SNC → tossicità da salicilati con acidosi grave e coma.
  • Litio — l’alcalinizzazione urinaria ne aumenta l’escrezione → perdita di efficacia (l’opposto di quel che fanno tiazidici e diuretici dell’ansa).
  • Anfetamine, chinidina, efedrina e altre basi deboli — l’urina alcalina ne riduce l’escrezione → accumulo. Le acide (salicilati, fenobarbital) vengono invece eliminate più in fretta.
  • Digossina e antiaritmici — l’ipokaliemia ne aumenta la tossicità.
  • Altri diuretici — additività sull’ipokaliemia.
• Antidoto: nessuno; l’acidosi si corregge sospendendo il farmaco e, se serve, con bicarbonato.

Posto in terapia

Farmaco di nicchia, non diuretico di prima linea. Regge tre indicazioni: il glaucoma (sistemico nella crisi acuta e come terapia aggiuntiva quando i topici non bastano — nel cronico si preferiscono gli inibitori topici dorzolamide e brinzolamide, che evitano l’acidosi), la profilassi del mal di montagna (indicazione con la migliore evidenza, Cochrane), e ruoli accessori nell’epilessia (adiuvante, con rapida tolleranza), nell’ipertensione endocranica idiopatica, nell’alcalosi metabolica del paziente ventilato e nell’alcalinizzazione urinaria. In commercio in Italia.

🔗 Compare in

• Inibitori dell’Anidrasi Carbonica — la nota di classe: meccanismo, usi, reazioni avverse.
• Diuretici (Definizione, Classi e Sede d’Azione) — la mappa dei diuretici lungo il nefrone.
• Diuretici Osmotici — l’altro approccio al glaucoma, per via osmotica.

Fonti: PubChem CID 1986 (struttura, formula, ATC S01EC01); DailyMed SPL e SmPC per posologia, controindicazioni e interazioni; Low E.V. et al., «Identifying the lowest effective dose of acetazolamide for the prophylaxis of acute mountain sickness», BMJ 2012 / revisione Cochrane; sbobina 19 per il taglio didattico. Consultate il 2026-08-12.