Alteplase

Scheda-farmaco — singola molecola citata in Agenti Trombolitici e Fibrinolitici. Il meccanismo di classe sta nella nota madre: qui trovi ciò che distingue questa molecola. Dati da fonti autorevoli, aggiornati al 2026-08-13.

Classe: trombolitico fibrino-specifico, attivatore tissutale del plasminogeno ricombinante (rt-PA) · ATC: B01AD02 · Nome commerciale (IT): Actilyse

Perché questa molecola

È il capostipite dei fibrino-specifici e, ancora oggi, l’unico trombolitico approvato per l’ictus ischemico acuto — il che ne fa il farmaco d’esame per eccellenza di tutto il cluster, con la sua finestra di 4,5 ore e la lista di controindicazioni che ogni pronto soccorso conosce a memoria.

È la copia ricombinante del t-PA umano, cioè della molecola che l’endotelio produce fisiologicamente per sciogliere i coaguli. Da questo derivano i suoi due vantaggi sulla streptochinasi: non è antigenica (è una proteina umana) e agisce dove c’è fibrina invece che ovunque nel plasma.

Struttura

Dominio catalitico del t-PA umano a due catene in complesso con benzamidina — PDB 1RTF, “Complex of benzamidine with the catalytic domain of human two chain tissue plasminogen activator”. È la porzione serin-proteasica che taglia il plasminogeno; nella molecola intera è preceduta dai domini finger, EGF e dai due kringle, che sono la parte che riconosce la fibrina.

Glicoproteina di 527 amminoacidi (~65 kDa) prodotta in cellule ovariche di criceto cinese (CHO). L’architettura a domini è funzionale: finger e kringle-2 legano la fibrina, il dominio proteasico taglia il plasminogeno.

Farmacodinamica

Serin-proteasi che converte il plasminogeno in plasmina, l’enzima che degrada la maglia di fibrina.

La fibrino-specificità è il punto centrale, e nasce da un meccanismo elegante: l’alteplase libera nel plasma è ~1000 volte meno attiva che sulla superficie del coagulo. Sulla fibrina, alteplase e plasminogeno si legano l’una accanto all’altro formando un complesso ternario che avvicina enzima e substrato: l’attivazione avviene solo lì.

flowchart TD
  A["ALTEPLASE nel plasma"] -->|"attività ~1000× inferiore"| B["plasminogeno libero — poco attivato"]
  A -->|"domini finger e kringle-2"| C["superficie della FIBRINA"]
  D["Plasminogeno"] --> C
  C --> E["complesso ternario fibrina–tPA–plasminogeno"]
  E --> F["PLASMINA generata sul coagulo"]
  F --> G["degradazione della fibrina → lisi del trombo"]
  F -.->|"se sfugge in circolo"| H["α2-antiplasmina la neutralizza"]
  I["⚠️ fibrinogeno circolante consumato solo in parte<br/>→ stato litico sistemico attenuato, non assente"] -.- F

La fibrino-specificità riduce ma non annulla la fibrinolisi sistemica: il rischio emorragico resta il problema dominante.

Farmacocinetica

• Solo endovenosa.
• Emivita brevissima: ~4–5 minuti (fase iniziale); clearance quasi completa in 20 minuti.
• Eliminazione epatica rapida, via recettori per il mannosio e LRP.
• L’emivita brevissima è il motivo per cui si somministra come bolo + infusione e non in bolo unico — ed è anche perché serve eparina a seguire, altrimenti il rischio di ri-trombosi è alto (il trombo lisato espone trombina attiva).

Posologia e monitoraggio

Tre schemi distinti, uno per indicazione:

Indicazione	Schema	Finestra
Ictus ischemico acuto	0,9 mg/kg (max 90 mg): 10 % in bolo, il resto in 60 min	entro 4,5 ore dall’esordio
Infarto STEMI	schema accelerato: 15 mg bolo, 0,75 mg/kg in 30 min, 0,5 mg/kg in 60 min (max 100 mg)	entro 12 ore, se la PCI non è disponibile
Embolia polmonare massiva	100 mg in 2 ore	instabilità emodinamica

• Nell’ictus la dose è più bassa che nell’infarto: il cervello sanguina più facilmente.
• TC cranio senza mezzo di contrasto obbligatoria prima, per escludere l’emorragia.
• Monitoraggio: pressione arteriosa ogni 15 minuti nelle prime 2 ore (target < 185/110 mmHg prima e < 180/105 dopo), valutazione neurologica seriata, emocromo e fibrinogeno.
• Niente antiaggreganti né anticoagulanti nelle prime 24 ore dopo trombolisi per ictus.

Tossicità

• Sanguinamento — l’effetto avverso cardine: nel sito di iniezione, gastrointestinale, genitourinario.
• ⚠️ Emorragia intracranica sintomatica nel ~2–6 % dei pazienti trattati per ictus. È la complicanza che definisce il rapporto rischio/beneficio del farmaco e la ragione di ogni controindicazione.
• Angioedema orolinguale nell’1–5 %, soprattutto nei pazienti in ACE-inibitori (l’alteplase aumenta la bradichinina, che l’ACE-inibitore non degrada): può ostruire le vie aeree.
• Riperfusione: aritmie da riperfusione nell’infarto.
• Ri-trombosi dopo la lisi, per l’emivita breve.
• Ipotensione, nausea, febbre.

⚠️ Attenzione

• Controindicazioni assolute (ictus): emorragia intracranica in atto o pregressa, ictus ischemico nei 3 mesi precedenti, trauma cranico grave nei 3 mesi, neoplasia intracranica, malformazione artero-venosa o aneurisma, chirurgia intracranica o spinale recente, PA > 185/110 non controllabile, glicemia < 50 mg/dL, piastrine < 100 000/µL, INR > 1,7, uso di DOAC nelle 48 ore, eparina nelle 48 ore con PTT allungato, sanguinamento attivo, endocardite infettiva, dissezione aortica.
• Interazioni: additive con anticoagulanti e antiaggreganti; ACE-inibitori → rischio di angioedema.
• Antidoto: l’acido tranexamico (o l’acido ε-aminocaproico) è l’antifibrinolitico che ne inverte l’effetto; nell’emorragia maggiore si aggiungono crioprecipitato (per ripristinare il fibrinogeno) e piastrine.

Posto in terapia

• Ictus ischemico acuto entro 4,5 ore — indicazione esclusiva fra i trombolitici, spesso come ponte alla trombectomia meccanica.
• STEMI dove la PCI primaria non è raggiungibile entro i tempi.
• Embolia polmonare massiva con instabilità emodinamica.
• Disostruzione di cateteri venosi centrali (dose minima, 2 mg).

Nel STEMI è oggi in larga parte sostituito dal tenecteplase, che si dà in bolo unico ed è quindi più adatto alla trombolisi pre-ospedaliera. Nell’ictus resta insostituibile.

🔗 Compare in

• Agenti Trombolitici e Fibrinolitici — capostipite dei fibrino-specifici.
• Acido Tranexamico — l’antifibrinolitico che ne è l’esatto contrario.

Fonti: PDB 1RTF (struttura del dominio catalitico del t-PA); EMA SmPC Actilyse e DailyMed SPL (schemi posologici per ictus, STEMI ed embolia polmonare, controindicazioni, target pressori); StatPearls “Alteplase” e linee guida AHA/ASA sull’ictus acuto (finestra 4,5 h, emorragia intracranica, angioedema da ACE-inibitori). Consultate il 2026-08-13.