Antiaritmici di Classe 4 (Calcio-antagonisti)
La classe 4 è costituita dai farmaci calcio-bloccanti. Per la farmacologia generale della classe vedi Bloccanti dei Canali del Calcio e Canali del Calcio Voltaggio-dipendenti; qui si tratta la loro azione antiaritmica.
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Meccanismo d’azione
Le cellule cardiache di conduzione sono Ca²⁺-sensibili: bloccando le correnti in ingresso di calcio si riduce l’eccitabilità cardiaca. L’azione si esercita sul nodo del seno e soprattutto sul nodo atrioventricolare, con riduzione globale della frequenza di scarica e di trasmissione (→ riduzione della frequenza cardiaca). Questi farmaci agiscono sui canali del calcio depolarizzati e aperti e prevengono la ripolarizzazione della cellula (ripresa del Ca²⁺ nei depositi intracellulari).
Effetti sul potenziale d’azione della cellula cardiaca:
- riduzione della pendenza della depolarizzazione (rallentamento della depolarizzazione);
- rallentamento della velocità di conduzione (prolungamento del potenziale d’azione in fase 4);
- prolungamento del periodo refrattario a livello del nodo atrioventricolare (una sorta di “cancello” tra atrio e ventricolo).
Farmaci
- Verapamil e Diltiazem — i due cardioselettivi, gli unici calcio-antagonisti che siano davvero antiaritmici (vedi Verapamil e Diltiazem (Calcio-antagonisti Cardioselettivi)).
- Diidropiridine — hanno effetto periferico (non cardiaco) per una diversa affinità verso i canali del calcio: non sono antiaritmici, e la tachicardia riflessa che inducono va semmai nella direzione opposta.
Indicazioni
Più efficaci nelle aritmie sopraventricolari, incluso il flutter atriale e la fibrillazione ventricolare.
Reazioni avverse
- Bradicardie e asistolie, soprattutto se associati a beta-bloccanti.
Controindicazioni
- Pazienti con insufficienza cardiaca, per l’effetto cronotropo negativo.
Molecole della classe
La divisione decisiva è fra chi lega preferenzialmente i canali L del miocardio e dei nodi (fenilalchilammine e benzotiazepine) e chi lega quelli della muscolatura liscia vasale (diidropiridine): solo i primi hanno un effetto antiaritmico.
| Molecola | Cosa la distingue | Particolarità |
|---|---|---|
| verapamil | fenilalchilammina, la più cardioselettiva | massimo effetto su nodo SA e AV; forte inotropo negativo; stipsi; inibisce CYP3A4 e P-gp → ↑ digossina. Vedi Verapamil e Diltiazem (Calcio-antagonisti Cardioselettivi) |
| diltiazem | benzotiazepina, profilo intermedio | effetto nodale con minore depressione contrattile del verapamil |
| Nifedipina | diidropiridina di prima generazione | vasoselettiva pura: tachicardia riflessa, non antiaritmica |
| Amlodipina | diidropiridina a emivita lunga | 1 somministrazione/die, riflesso tachicardico minimo; antipertensiva, non antiaritmica |
| Nicardipina | diidropiridina endovenosa | emergenze ipertensive |
⚠️ L’associazione verapamil o diltiazem + β-bloccante somma due effetti dromotropi negativi sullo stesso nodo AV: è la combinazione che genera le bradicardie e le asistolie citate sopra, ed è formalmente controindicata per via endovenosa (vedi Esmololo).
🔗 Collegamenti
- Classificazione di Vaughan-Williams degli Antiaritmici — 📋 fa parte della classificazione
- Meccanismi delle Aritmie — ⬆️ basi elettrofisiologiche
- Antiaritmici di Classe 2 (Beta-bloccanti) — ⚠️ associazione → rischio bradicardia/asistolia