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Dolore Neuropatico (Eziologia e Classificazione)

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Dolore Neuropatico (Eziologia e Classificazione)

Il dolore neuropatico (IASP) è un dolore che insorge come diretta conseguenza di una lesione o di una patologia che interessa il sistema somatosensoriale, a livello periferico o centrale.

  • Patologia: alterazione funzionale senza lesione fisica del sistema somatosensoriale (es. neuropatia diabetica periferica dolorosa).
  • Lesione: compressione, interruzione, oppure lesione demielinizzante (es. sclerosi multipla).

Classificazione

La IASP distingue il dolore neuropatico in periferico e centrale. Il docente preferisce una classificazione basata sul livello del neurone interessato lungo la via nocicettiva:

  • neurone di primo ordine (il nocicettore),
  • neurone di secondo ordine (lo spinotalamico),
  • neurone di terzo ordine (il talamocorticale).

A ogni livello corrispondono cause diverse.

Eziologia (forme periferiche, le più frequenti)

  • Forme genetiche: malattia di Fabry (malattia d’accumulo; il dolore è una componente importante, accanto ad alterazioni renali, epatiche e cardiache).
  • Forme metaboliche: neuropatia diabetica. Colpisce le piccole fibre (neuropatia a piccole fibre), evidenziabile con biopsia cutanea agli arti inferiori. È un problema di nutrizione delle fibre, che malnutrite degenerano e diventano disfunzionali. È distanza-dipendente: il dolore compare a mani e piedi (dolore “a guanto” e “a calzino”). Attenzione: alcune forme sono scatenate o esacerbate da un controllo antidiabetico troppo aggressivo — anche l’ipoglicemia può dare dolore.
  • Forme traumatiche: forme compressive (stenosi del canale vertebrale, ernia discale). Nell’ernia discale i FANS non servono; ha razionale il desametasone, non tanto come antinfiammatorio quanto come antiedemigeno (la compressione si accompagna sempre a fenomeni infiammatori ed edemigeni che rispondono poco ai FANS).
  • Forme vascolari: neuropatie vascolari.
  • Forme neoplastiche: fenomeni compressivi associati al cancro.
  • Forme immunologiche: sindrome di Guillain-Barré.
  • Forme infettive: HIV, borreliosi, neuralgia post-erpetica (una delle cause principali).
  • Forme tossiche: neuropatia dolorosa da chemioterapia (es. Taxolo = paclitaxel, per il tumore mammario: interferisce con i microtubuli della cellula tumorale ma anche della cellula nervosa). È il caso più chiaro di tossicità da bersaglio condiviso: il neurone sensitivo non muore per arresto mitotico — non si divide — ma perché il trasporto assonale viaggia sui microtubuli, e senza quello le terminazioni più distali degenerano. Da cui la stessa distribuzione distanza-dipendente “a guanto e a calzino” della neuropatia diabetica. Sono neurotossici anche gli alcaloidi della vinca (vincristina), il cisplatino e il bortezomib.

Semeiologia (sintomi positivi)

Mentre il dolore infiammatorio presenta allodinia primaria locale (fa male esattamente il punto toccato, es. appendicite), il dolore neuropatico è distribuito lungo il territorio di innervazione della fibra/radice/nervo lesionato. Es.: nell’ernia discale L5-S1 il dolore irradia fino al piede, in modo compatibile con il territorio di quel nervo.

Caratteristiche cliniche:

  • può essere spontaneo (es. neuralgia post-erpetica, in cui anche il solo sfregamento evoca dolore intensissimo) o evocato (es. neuroma di Morton, dito del piede).
  • spesso ad elevata intensità; può presentare situazioni intermedie posizione-dipendenti (nell’ernia certe posizioni alleviano, permettendo di dormire) — a differenza del dolore infiammatorio articolare, dove non si trova una posizione di sollievo.

⚠️ Indicazioni del docente

All’esordio della lesione si ha spesso una fase di dolore misto (componente neuropatica + infiammatoria): le citochine fungono da stimolo sulla fibra lesionata. Poiché prevalgono le citochine (non le prostaglandine), ha senso usare un glucocorticoide (antiedemigeno e antinfiammatorio) più che i FANS, sia all’inizio sia successivamente.

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