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Terapia del Dolore Neuropatico (Linee Guida)

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Terapia del Dolore Neuropatico (Linee Guida)

Le linee guida recenti, a distanza di dieci anni, non hanno introdotto novità sostanziali.

Schema per linee

  • Prima linea:
  • Seconda linea: tramadolo, oppiaceo debole (preferito alla codeina per il dolore neuropatico, pur essendo entrambi oppiacei deboli con caratteristiche diverse: il tramadolo aggiunge all’azione μ l’inibizione del reuptake di serotonina e noradrenalina, cioè lo stesso meccanismo dei farmaci di prima linea).
  • Terza linea: oppioidi forti (morfina, ossicodone, fentanyl; il metadone aggiunge l’antagonismo NMDA). Sono in terza linea a causa della problematica dell’epidemia di oppioidi negli USA.

Fuori dallo schema per linee, due farmaci a bersaglio diverso: la capsaicina topica ad alta concentrazione (agonista TRPV1 che defunzionalizza il nocicettore) e, per la nevralgia del trigemino, i bloccanti dei canali del sodio — carbamazepina in prima scelta e oxcarbazepina come alternativa meglio tollerata (vedi Fisiopatologia Molecolare del Dolore Neuropatico).

flowchart TD
  A["dolore neuropatico<br/>(diagnosi algologica, non intensità)"] --> B["1ª LINEA"]
  B --> C["triciclici<br/>amitriptilina 25-75 mg<br/>NNT ~3,6"]
  B --> D["SNRI<br/>duloxetina 60 mg · venlafaxina ≥150 mg"]
  B --> E["gabapentinoidi<br/>pregabalin · gabapentin<br/>NNT ~7"]
  C --> F["risposta insufficiente"]
  D --> F
  E --> F
  F --> G["2ª LINEA: tramadolo<br/>(μ + reuptake 5-HT/NA)"]
  G --> H["3ª LINEA: oppioidi forti"]
  F -.strategia razionale.-> I["✅ COMBINARE meccanismi complementari<br/>invece di aumentare la dose di uno solo"]
  A -.nevralgia del trigemino.-> L["carbamazepina → oxcarbazepina"]
  A -.dolore localizzato.-> M["capsaicina topica · lidocaina topica"]

Efficacia (NNT)

L’efficacia si misura con l’NNT (number needed to treat): il numero di pazienti da trattare per ottenere, in uno, una riduzione del dolore ≥ 50% rispetto al controllo.

  • Il migliore della classe ha NNT = 3.6.
  • I gabapentinoidi hanno NNT = 7 (trattare 7 persone per una risposta).

Sono valori bassi: nel dolore cronico, e in particolare neuropatico, ci si deve “accontentare” perché non si ottengono risultati migliori. La strategia razionale è combinare farmaci con meccanismi complementari.

⚠️ Indicazioni del docente

Il rischio di dipendenza da oppiaceo nel paziente con dolore cronico è al massimo ~10%, contro il 100% in chi li assume senza dolore. L’epidemia di oppioidi è un problema americano (sistema sanitario senza punti di contatto per i tossicodipendenti, pressioni delle aziende), non europeo: il docente considera un errore relegare gli oppiacei in terza linea per il dolore cronico. In Italia esistono i SerT e un sistema sanitario pubblico (eventualmente misto con privato convenzionato) che evita questa epidemia.

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