Potenza, Efficacia e Selettività dei FANS

La scelta tra i FANS non dipende dalla sola efficacia (massima inibizione ottenibile, simile per tutti), ma dalla loro potenza, dalla selettività verso le isoforme COX-1 e COX-2 e da come la molecola è stata registrata.

IC50, IC80 e potenza

L’IC50 (inhibitory concentration 50) è la concentrazione di farmaco necessaria a inibire il 50% della COX-1 o della COX-2 (analogamente l’IC80 per l’80%).

Più piccolo è il valore, più il farmaco è potente — non più efficace.

Profilo delle principali molecole

• Diclofenac: il miglior inibitore sia della COX-1 sia della COX-2. Sviluppato per agire a dosaggi vicini alla massima potenza → molto efficace, farmaco di riferimento.
• Ketorolac: “cugino” del diclofenac, potenza inibitoria sulla COX-1 elevatissima. Insieme al diclofenac è il farmaco della colica renale (vi partecipano sia COX-1 sia COX-2). Provoca però perforazione gastrica.
• Ibuprofene: “gentile” inibitore di COX-1 e COX-2. Anche a 200 mg il rischio gastrico e cardiovascolare è molto contenuto → da banco, usato nel dolore acuto. In scheda tecnica max 1,8 g/die; off-label a dosaggi superiori (vedi sotto).
• Etoricoxib: selettivo sulla COX-2. Tre dosaggi: 60 / 90 / 120 mg per osteoartrosi / artrite reumatoide / gotta. Non dà perforazione gastrica (non riconosce la COX-1) ma, agendo molto sulla COX-2, aumenta il rischio di ictus.
• Celecoxib: preferenziale per la COX-2 (inibizione COX-2 paragonabile all’etoricoxib), ma agisce anche sulla COX-1 più dell’etoricoxib. “Cugino stretto” della nimesulide.
• Nimesulide e Celecoxib: i preferenziali per la COX-2.
• Indometacina: ottimo inibitore della COX-2, inibisce la COX-1 quanto il diclofenac ma perfora molto meno.
• Lumiracoxib ed Etoricoxib: i più selettivi sulla COX-2.
• Acido acetilsalicilico: unico FANS preferenziale per la COX-1 (per tutti gli altri l’azione sulla COX-1 è un effetto collaterale, motivo per cui sono nati i coxib).

La potenza va sempre calata sul dosaggio registrato

La potenza in sé dice poco: un farmaco poco potente registrato a basso dosaggio funziona poco, e non si può aumentare la dose a piacere per ottenere l’effetto. Un farmaco poco potente a dosaggi elevati può comunque dare problemi.

Esempi di uso off-label dell’ibuprofene (sostenuto da ampia letteratura, prescrivibile assumendone la responsabilità):

• 2,4 g/die: prima scelta nell’infezione delle vie aeree nei pazienti con fibrosi cistica;
• 3,6 g/die: prima scelta nella pericardite acuta.

La selettività come rapporto può ingannare

Il rapporto di inibizione COX-2/COX-1 può essere fuorviante: 100/10 e 10/1 danno lo stesso valore ma effetti diversissimi (uno porta a perforazione, l’altro no). Ci sono FANS sbilanciati verso la COX-1 e altri verso la COX-2.

Va inoltre considerata una variabilità individuale di risposta ai diversi FANS, non chiaramente farmacogenetica, legata alla persona e al tipo di dolore.

🔗 Collegamenti

• Classificazione dei FANS — ⬆️ categorie di FANS per selettività
• COX-1 e COX-2 — 🔗 isoforme su cui si misura IC50/selettività
• Aspirina come Antiaggregante — 🔗 unico preferenziale COX-1, inibizione irreversibile
• Emivita dei FANS — 🔗 altro parametro che differenzia le molecole
• Curve Dose-Risposta - Efficacia e Potenza — 🔗 distinzione generale potenza vs efficacia