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Remdesivir

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Remdesivir

Scheda-farmaco — antivirale anti-SARS-CoV-2, esempio della fase di replicazione del genoma

in Ciclo di Replicazione Virale e Bersagli Antivirali. Il meccanismo di classe sta in Terminatori di Catena (Analoghi Nucleosidici): qui trovi il delta della molecola. Dati da fonti autorevoli, aggiornati al 2026-08-14.

Classe: analogo nucleotidico dell’adenosina, inibitore della RNA-polimerasi RNA-dipendente virale · ATC: J05AB16 · Nomi commerciali (IT): Veklury · PubChem CID 121304016

Perché questa molecola

È il primo antivirale approvato contro il COVID-19 ed è, in laboratorio, il candidato che il corso avrebbe potuto citare come esempio di antivirale quasi ad ampio spettro: è attivo su coronavirus, filovirus (ebola, per cui era stato originariamente sviluppato), paramyxovirus. È l’eccezione che sfiora la regola secondo cui gli antivirali ad ampio spettro non esistono — e ne mostra anche il perché non basti: efficace su molti virus in vitro, ha dato risultati clinici modesti su quasi tutti.

Ha due delta farmacologici interessanti:

1. È un terminatore di catena “ritardato”. Non blocca la polimerasi subito dopo essere stato incorporato: la lascia proseguire per altri tre nucleotidi, poi l’ingombro sterico del gruppo ciano la arresta. È un’astuzia progettuale precisa — se il blocco fosse immediato, l’enzima exonucleasico di correzione dei coronavirus (nsp14) avrebbe il tempo di escidere l’analogo e ripartire; ritardando l’arresto, l’analogo finisce sepolto in mezzo alla catena dove la exonucleasi non lo raggiunge.

2. È l’esempio clinico della finestra terapeutica discussa nella nota sull’influenza: funziona solo nella fase di replicazione virale (entro ~7 giorni dai sintomi, nel paziente non ancora in ventilazione) e non serve a nulla nella fase di tempesta citochinica, dove servono desametasone e immunomodulanti.

Struttura

Struttura 2D del remdesivir (PubChem CID 121304016). Formula C₂₇H₃₅N₆O₈P, PM 602,6 g/mol.

È un profarmaco ProTide — la stessa tecnologia del Sofosbuvir — di un analogo dell’adenosina monofosfato con un caratteristico gruppo 1′-ciano sullo zucchero: è quel sostituente a provocare, tre nucleotidi più avanti, la collisione sterica che ferma la polimerasi.

Farmacodinamica

Catena d’azione: remdesivir (ProTide) → esterasi e catepsina A/CES1 → intermedio → HINT1 → monofosfato → chinasi cellulari → trifosfato attivo (GS-443902) → la RdRp virale (nsp12) lo incorpora al posto dell’ATP → la sintesi prosegue per 3 nucleotidi → arresto sterico ritardato della catena di RNA.

flowchart TD
  A["remdesivir (profarmaco ProTide, EV)"] -->|catepsina A / CES1, poi HINT1| B["monofosfato"]
  B -->|chinasi cellulari| C["trifosfato attivo GS-443902"]
  C -->|al posto dell'ATP| D["RdRp virale nsp12"]
  D --> E["la polimerasi prosegue per ALTRI 3 nucleotidi"]
  E --> F["collisione sterica del gruppo 1'-ciano"]
  F --> G["ARRESTO RITARDATO della catena"]
  E -.->|analogo sepolto nella catena| H["sfugge alla exonucleasi correttrice nsp14"]
  C -.->|efficace solo nella fase replicativa| I["⚠️ inutile nella tempesta citochinica<br/>(lì servono desametasone ed eparine)"]

Farmacocinetica

  • Via: endovenosa esclusiva — la biodisponibilità orale è nulla e il primo passaggio epatico massivo. È il suo limite pratico più grande: richiede un accesso venoso e, di norma, l’ospedale o il day-service.
  • Profarmaco: sì, in più passaggi.
  • Legame proteico: ~88–93%.
  • Metabolismo: idrolisi esterasica e attivazione intracellulare; i CYP hanno un ruolo minore.
  • Emivita: ~1 h per il profarmaco, ma oltre 24 h per il trifosfato dentro la cellula → una somministrazione al giorno.
  • Eliminazione: renale come metaboliti.

Posologia e monitoraggio

200 mg endovena il primo giorno, poi 100 mg/die per 3 giorni (paziente ambulatoriale ad alto rischio, inizio entro 7 giorni dai sintomi) o per 5 giorni (paziente ospedalizzato con necessità di ossigeno).

🔬 Da controllare: transaminasi (basale e in corso) ed eGFR. Sospendere se le ALT superano di 5 volte il limite o compaiono segni di epatite.

Tossicità

Complessivamente contenuta:

  • Rialzo delle transaminasi — il più frequente, di solito asintomatico e reversibile.
  • Bradicardia sinusale, spesso durante o subito dopo l’infusione, generalmente benigna e reversibile alla sospensione.
  • Nausea, cefalea.
  • Reazioni correlate all’infusione: ipotensione, brividi, sudorazione — legate alla velocità.
  • Rialzo della creatinina (l’eccipiente sulfobutiletere-β-ciclodestrina si accumula nell’insufficienza renale).

⚠️ Attenzione

  • Controindicazioni: ipersensibilità nota.
  • ⚠️ La tempistica è la variabile che decide l’esito: il farmaco va dato precocemente, nella fase di replicazione. Somministrato tardi, nel paziente in ventilazione meccanica, non ha mostrato benefici — ed è esattamente il principio generale enunciato nel cluster sulla finestra terapeutica degli antivirali.
  • Gruppi speciali: utilizzabile in gravidanza se il beneficio lo giustifica; approvato in pediatria (dai 4 kg); l’avvertenza storica su eGFR < 30 è stata attenuata, ma nella nefropatia grave va valutato l’accumulo di ciclodestrina.
  • Interazioni rilevanti: poche. ⚠️ Da non associare alla clorochina/Idrossiclorochina, che ne riduce l’attivazione intracellulare — un’associazione peraltro senza razionale.

Resistenza

Mutazioni di nsp12 (V792I, E802D e altre) sono state selezionate in vitro e descritte in immunodepressi con infezione persistente in trattamento prolungato, ma comportano un costo di fitness e restano clinicamente rare.

Posto in terapia

COVID-19 con fattori di rischio di progressione, purché iniziato precocemente:

  • paziente ambulatoriale ad alto rischio entro 7 giorni dai sintomi — 3 giorni di terapia;
  • paziente ospedalizzato che necessita di ossigeno ma non di ventilazione invasiva — 5 giorni.

Nel paziente critico già ventilato non è raccomandato. L’alternativa orale, più maneggevole in ambito territoriale, è il Nirmatrelvir/ritonavir. In commercio in Italia.

🔗 Compare in

Fonti: PubChem CID 121304016 (struttura, formula, ATC J05AB16); EMA SmPC Veklury per posologia, bradicardia, monitoraggio epatico e uso nella nefropatia; Beigel et al., «Remdesivir for the Treatment of Covid-19 — Final Report» (ACTT-1), NEJM 2020, e WHO Therapeutics and COVID-19 Living Guideline per il posto in terapia e la finestra di somministrazione. Consultate il 2026-08-14.

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