Med — Knowledge Base

Terapia Inalatoria e Corticosteroidi Inalatori

3 minuti

Terapia Inalatoria e Corticosteroidi Inalatori

Perché la via topica

La gran parte delle terapie di mantenimento di asma e BPCO è inalatoria (topica): indirizza il farmaco esattamente dove deve agire e minimizza la diffusione in circolo (i corticosteroidi sistemici avrebbero effetti importanti — rilevante nel bambino, in cui lo steroide in circolo potrebbe interferire con la crescita). Perché il farmaco agisca deve essere abbastanza lipofilico da attraversare l’epitelio (danneggiato) e la tonaca mucosa e raggiungere i recettori delle cellule muscolari lisce.

Corticosteroidi inalatori vs sistemici

I corticosteroidi inalatori (es. fluticasone, mometasone) sono chimicamente diversi da quelli sistemici (es. desametasone, metilprednisolone). Differenza farmacocinetica fondamentale:

  • i glucocorticoidi sistemici non hanno effetto di primo passaggio: una volta assorbiti, non sono inattivati dal fegato e circolano per espletare l’azione;
  • i corticosteroidi inalatori come il fluticasone hanno una potente inattivazione epatica (forte effetto di primo passaggio): un meccanismo che li protegge dall’assorbimento sistemico. Comportamento analogo si ritrova nei β2-agonisti e negli antimuscarinici inalatori.

Limiti della via inalatoria

Non è “idilliaca”: dipende molto dalla capacità del paziente di inalarsi. Spesso il paziente sbaglia (schiaccia il device ed espira); serve sincronizzazione tra attivazione del device e inspirazione. Per questo si usano i distanziatori, soprattutto nel bambino: il device scarica il farmaco nel tubo e il paziente lo respira con una mascherina, migliorando distribuzione e inalazione.

Comunque solo il 10-20% del farmaco raggiunge la superficie respiratoria; circa il 90% viene inghiottito → assorbito → effetti sistemici. La quota che resta a livello orale può causare infezione micotica (mughetto).

Quando serve la via sistemica

La terapia non è esclusivamente topica: il corticosteroide sistemico per os è lo strumento per controllare una condizione asmatica che non si riesce a gestire altrimenti. In misura minore si usano sistemicamente anche β2-agonisti e antimuscarinici. In caso di esacerbazione importante e duratura di asma o BPCO, l’intervento diventa sistemico.

(Integrazione da: sbobina 37)

Effetti sistemici degli steroidi inalatori

Gli effetti sistemici dei corticosteroidi sono il problema centrale, perché spesso si usano per periodi prolungati (anche nel bambino) e possono dare patologie d’organo e sindrome di Cushing. L’aspetto farmacocinetico degli steroidi inalatori è quindi decisivo: sono molecole rapidamente inattivate al primo passaggio epatico, quindi senza importanti effetti sistemici entro i range di dosaggio.

Differenza di scala fondamentale: per via inalatoria si somministrano microgrammi, per via orale milligrammi. I corticosteroidi inalatori di riferimento (fluticasone, mometasone, beclometasone — quest’ultimo usato anche per os, con biodisponibilità più alta) hanno una biodisponibilità bassissima: in circolo se ne trova pochissimo.

Studi sugli effetti, fatti soprattutto sul fluticasone:

  • Asse ipotalamo-ipofisi-surrene: il fluticasone per os (in milligrammi) inibisce l’asse, riducendo la produzione di cortisolo nelle 24 ore; pre/post-dose la riduzione del cortisolo plasmatico c’è ma è molto modesta.
  • Densità ossea: dopo due anni di trattamento non si osserva uno scostamento rilevante → la via inalatoria non interferisce in modo importante con la densità ossea.
  • Crescita nel bambino: paradossalmente i bambini trattati con fluticasone propionato crescono di più di quelli lasciati con l’infiammazione attiva. Ragione: lo stato infiammatorio cronico produce molto TGF-β, che riduce la crescita ossea; trattando l’infiammazione cala il TGF-β e la crescita migliora.

🔗 Collegamenti

Vista grafico

Link entranti