Chirurgia dei Gliomi e Mappaggio Funzionale

Obiettivo

L’obiettivo principale della chirurgia moderna del SNC è la massima resezione possibile con preservazione delle funzioni neurologiche, per ottenere la migliore qualità della vita possibile.

Punti cardine:

• preservazione delle funzioni corticali;
• minima comorbidità post-chirurgica;
• massima rimozione chirurgica.

È dimostrato che il volume di lesione asportato correla con la sopravvivenza, ma è fondamentale non ridurre drasticamente la QoL ledendo aree eloquenti.

Limiti anatomici e limiti funzionali

Intorno alla lesione vanno separati:

• criteri anatomici puri: neuronavigazione, RM intraoperatoria, fMRI, DTI-FT (trattografia);
• limiti funzionali: brain mapping e chirurgia da sveglio per monitorare il linguaggio.

Tutte le altre funzioni sono indagabili anche in anestesia; per il linguaggio, la funzione che distingue l’uomo dagli altri esseri viventi, bisogna svegliare il paziente.

Studio preoperatorio

• La RM funzionale fa ormai parte del normale protocollo prima della chirurgia: mostra le aree del linguaggio e i fasci di collegamento.

• Le RM di nuova generazione permettono studi di trattografia, che evidenziano i collegamenti tra aree funzionali. Bastano pochi millimetri per colpire i fasci e interrompere la comunicazione tra aree, con un deficit funzionale anche importante. Un intervento può risparmiare l’area corticale ma danneggiare i fasci sottostanti, con un deficit comunque presente.

Monitoraggio intraoperatorio

Le immagini sono preoperatorie, ma durante l’intervento le cose possono cambiare: serve un protocollo intraoperatorio che valuti la funzione in modo dinamico con la neurofisiologia.

• Area motoria: praticamente ogni intervento neurochirurgico prevede almeno il suo monitoraggio, senza svegliare il paziente, con cavi che registrano l’elettromiografia dell’emisoma controlaterale (braccio, mano, arto inferiore).
• Linguaggio: è la funzione superiore più alta; comprende la capacità di comprendere, elaborare e produrre la parola, e le strutture e i fasci coinvolti sono complessi. In casi selezionati il paziente è sveglio e viene sottoposto a test e stimolazioni elettriche (stimolatore bipolare mentre il paziente pronuncia parole) per capire se si stanno toccando aree funzionalmente fondamentali.

Oltre all’area di Broca e all’area di Wernicke (vedi Aree del Linguaggio) esistono aree in cui sono rappresentate altre funzioni (denominare oggetti, dire verbi, riconoscere volti famosi), ognuna necessaria per una vita di relazione “normale”.

Con queste tecniche la rimozione del tumore è diventata sempre più radicale.

Tumore nelle aree del linguaggio. Tendenzialmente il tumore arriva vicino all’area: si può asportare restando a pochi millimetri. Raramente si sovrappone all’area; in quel caso il chirurgo deve decidere se l’intervento è ragionevole.

Altri strumenti

• Negli ultimi anni: ecografi intraoperatori e tecniche di illuminazione/colorazione del tessuto, non definitive ma utili nella ricerca della radicalità.
• Per tumori diffusi che coinvolgono più emisferi o il corpo calloso: biopsia ad ago, che richiede comunque un foro di trapano.

Specificità della chirurgia del glioma

La chirurgia consiste nello “svuotare” una componente, con possibilità di ledere il cervello: è difficile definire i limiti del tumore rispetto al parenchima, a differenza delle Metastasi Cerebrali. Si è costretti a un continuo confronto con le immagini radiologiche, che però restano preoperatorie.

Casi clinici

Donna di 40 anni con speech arrest. Durante una crisi in un negozio smette di parlare. TC e poi RM rapide: lesione in piena area di Wernicke, forse con piccola disseminazione sottostante, con aspetto non da glioma di basso grado. Si eseguono RM di livello superiore (spettroscopia) e uno studio funzionale per la vicinanza alle aree del linguaggio. Craniotomia con paziente sveglia. Due anni dopo la sede operata è perfetta, ma ci sono segni di evoluzione in un’altra area del linguaggio: si decide di reintervenire, usando sistemi di colorazione per distinguere tumore e tessuto sano. RM post-operatoria buona, ma la paziente muore 6 mesi dopo.

Giovane uomo con crisi epilettica. Lesione limitata di basso grado del lobo temporale sinistro. Si identificano tutti i tratti e i fasci prima della chirurgia.

🔗 Collegamenti

• Gliomi a Basso Grado (LGG) — 💊 trattamento
• Gliomi ad Alto Grado (Glioblastoma) — 💊 trattamento
• Trasformazione Anaplastica dei Gliomi — 🔗 residuo e recidiva
• Aree del Linguaggio — 🔗 aree da preservare
• Afasie — ⬇️ deficit da evitare
• Via Piramidale (Cortico-spinale) — 🔗 monitoraggio motorio
• Metastasi Cerebrali — 🔄 chirurgia a confronto
• RM Funzionale (BOLD) — 🔬 mappaggio preoperatorio
• Regioni Eloquenti — 🔗 aree da preservare