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Diagnosi dell'Emorragia Subaracnoidea

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Diagnosi dell’Emorragia Subaracnoidea

Percorso diagnostico dell’Emorragia Subaracnoidea (ESA): prima si conferma l’emorragia (TC, rachicentesi), poi se ne cerca la causa (angiografia, angio-TC, angio-RM).

1. TC encefalo

Il sospetto di ESA in base alla clinica acuta impone la TC, che permette la diagnosi e orienta sulla causa. Con apparecchio di IV generazione entro 48 ore dall’emorragia mostra sangue recente in > 95% dei casi e ne definisce la distribuzione negli spazi subaracnoidei.

Le 48 ore sono fondamentali: dopo, la TC può risultare falsamente negativa, perché il sangue viene “slavato” via. Sensibilità:

  • 100% a 12 ore;
  • 93% nelle prime 24 ore.

Il problema è che il paziente non grave può arrivare all’attenzione medica dopo più di 48 ore.

Altre informazioni fornite dalla TC:

  • dimensioni dei ventricoli → se dilatati, obbligano il neurochirurgo a posizionare una derivazione;
  • presenza di ematomi;
  • quantità di sangue in cisterne e fessure;
  • sede presumibile del sanguinamento.

2. Rachicentesi

Il problema diagnostico non sono i pazienti gravi, ma quelli lievi e vigili, con piccole emorragie, che arrivano giorni dopo l’evento. Con sospetto clinico importante e TC negativa si esegue la Puntura Lombare (Rachicentesi):

  • registrare sempre la pressione e valutare le caratteristiche del liquor;
  • il liquor, invece che “acqua di roccia”, è rosso-rosato;
  • nel dubbio si centrifuga il liquor e si cercano globuli rossi;
  • la puntura deve essere atraumatica: il sangue dei tessuti superficiali può contaminare il liquor e falsare il risultato;
  • può essere difficoltosa nei pazienti obesi e negli anziani con artrosi.

3. Angiografia

Posta la diagnosi di ESA, il paziente va inviato a un centro specializzato (neuroradiologia + neurochirurgia) per la diagnosi eziologica con angiografia, gold standard (90%).

  • Con la ricostruzione 3D mostra l’aneurisma, malformazione “a bacca” del vaso, zona di ridotta resistenza (vedi Aneurisma Cerebrale).
  • Studia i 4 vasi del poligono di Willis.
  • Si usa dopo la diagnosi per cercare l’aneurisma, oppure quando tutti gli altri esami sono negativi ma il sospetto clinico resta alto.
  • È abbastanza invasiva e non priva di rischi: si passa in genere dall’arteria femorale fino a portare un piccolo catetere nel circolo cerebrale.

Il mezzo di contrasto dell’angiografia in alcuni casi può peggiorare l’ipertensione endocranica, che a sua volta può causarne la stasi nella scatola cranica.

4. Angio-TC

Molto disponibile, in molti centri ha sostituito l’angiografia.

  • Sensibilità 97%, specificità quasi 100%.
  • Meno invasiva: nessun cateterismo, solo mezzo di contrasto in vena periferica.
  • Operatore-dipendente: richiede conoscenza anatomica del poligono di Willis.
  • Alta risoluzione per aneurismi > 5 mm; limiti per le arterie vicine alla base cranica.
  • Si usa sempre quando la situazione non è chiara.

5. Angio-RM

Poco spazio in urgenza per i tempi lunghi.

  • Sensibilità 86%, specificità 84%.
  • Ha rivoluzionato la storia degli aneurismi non sanguinanti, trovati come reperti incidentali: da qui il problema di decidere se trattarli, esponendo il paziente ai rischi di ogni trattamento.
  • Spesso indicata per la rivalutazione nel tempo degli aneurismi non sanguinanti.

Resa diagnostica

La causa dell’ESA si trova nel 60-80% dei casi; di questi, > 80% è dovuto a rottura di aneurismi intracranici, in genere del poligono di Willis. Nel 20-30% la causa non si trova.

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