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SIRS e Shock Settico

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SIRS e Shock Settico

Se il processo infiammatorio sfugge al controllo, da locale diventa sistemico. L’iperattivazione può essere innescata da:

  • PAMPs → segnali da patogeni.
  • DAMPs → segnali da cellule necrotiche/danneggiate.

Esiti

  • SIRS (Sindrome da Risposta Infiammatoria Sistemica) → infiammazione generalizzata.
  • Shock settico (quando c’è infezione):
    • CID (Coagulazione Intravascolare Disseminata) → microtrombi in tutto il corpo.
    • Ischemia multiorgano (rene, fegato, cervello).
    • Possibili emboli → danni a distanza.
    • Elevata mortalità se non trattato subito.

Le citochine IL-1β e TNF-α, prodotte in eccesso, aggravano il quadro inducendo febbre che può arrivare all’iperpiressia.

Sepsi e shock settico

La sepsi è una sindrome clinica causata da un’infezione, spesso associata a batteriemia, con segni e sintomi di infiammazione sistemica. L’incidenza è circa 2,5 per 1000 e ogni anno colpisce 30 milioni di persone nel mondo. La mortalità è del 20% per la sepsi e del 40-50% per la sepsi severa (con danno d’organo).

Si tratta di un’infiammazione generalizzata inappropriata, articolata nei seguenti meccanismi:

  • Forte aumento dei mediatori pro-infiammatori (istamina, PAF, TNF, IL-1, ecc.).
  • Attivazione endoteliale con aumento di:
    • permeabilità vascolare: il plasma sfugge dai vasi verso l’interstizio (third spacing) → si riduce il volume circolante e si aggrava l’ipovolemia. Non è una disidratazione (l’acqua resta nel corpo), ma una ridistribuzione del liquido dal comparto vascolare a quello interstiziale: il paziente ha edema nei tessuti e, insieme, meno sangue in circolo → ipoperfusione;
    • adesività;
    • attività procoagulante in tutto l’organismo.
  • Attivazione dei leucociti (marginazione, occlusione dei capillari, ulteriore ipoperfusione).
  • Endotossine (LPS) in circolo, con attivazione piastrinica, rilascio di mediatori e attivazione della coagulazione → coagulazione intravascolare disseminata (DIC).
  • L’estesa necrosi tissutale stimola un’infiammazione asettica → SIRS: gli organi si infiltrano pesantemente di granulociti neutrofili → aumentata produzione di ROS → stress ossidativo → danno tissutale con necrosi e apoptosi massiva (danno diretto da TNF).
  • L’anossia da ipoperfusione fa aumentare la glicolisi, che porta all’acidosi.

Immunosoppressione secondaria

Dopo l’iperattivazione il sistema immunitario entra in “collasso”: l’organismo diventa vulnerabile a infezioni opportunistiche. Non è un semplice “esaurimento”: è una controregolazione attiva che va oltre il bersaglio. Le ragioni:

  • Risposta antinfiammatoria compensatoria (CARS): per spegnere la tempesta citochinica l’organismo rilascia mediatori antinfiammatori (IL-10, TGF-β, IL-1RA) e vira verso un profilo Th2. Se sproporzionata all’infiammazione iniziale, questa ondata diventa essa stessa eccessiva → immunodepressione.
  • Apoptosi massiva dei linfociti (T e B) e delle cellule dendritiche indotta dallo stress infiammatorio/da glucocorticoidi → linfopenia e perdita di risposta adattativa.
  • Esaustione dei linfociti T (exhaustion) da stimolazione antigenica persistente → cellule ipofunzionanti.
  • Deattivazione dei monociti con ↓ HLA-DR di superficie → presentazione antigenica compromessa (“immunoparalisi”): il monocita non risponde più agli stimoli.

Il risultato è una finestra di suscettibilità alle infezioni (spesso nosocomiali/opportuniste) che contribuisce alla mortalità tardiva della sepsi.

Gestione di sepsi e SIRS

La sopravvivenza dipende dalla tempestività: ogni ora di ritardo peggiora la prognosi.

1. Riconoscimento precoce — punteggi rapidi al letto: qSOFA (frequenza respiratoria ≥22, alterazione dello stato mentale, pressione sistolica ≤100) e SOFA per il danno d’organo; lattati come marcatore di ipoperfusione.

2. Bundle della prima ora (Surviving Sepsis Campaign):

  • dosare i lattati (e rivalutarli se elevati);
  • emocolture prima degli antibiotici;
  • antibiotici ad ampio spettro il più presto possibile;
  • fluidi cristalloidi (30 ml/kg) in caso di ipotensione o lattati elevati;
  • vasopressori (noradrenalina di prima scelta) se l’ipotensione persiste dopo i fluidi, per mantenere una PAM ≥ 65 mmHg.

3. Controllo della fonte (source control): drenaggio di ascessi, rimozione di cateteri infetti, bonifica chirurgica del focolaio.

4. Supporto d’organo: ventilazione, supporto renale, correzione della coagulopatia/CID.

(Sezione espansa con: sbobina 131-134)

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