Med — Knowledge Base

Disturbo Antisociale di Personalità

8 minuti

Disturbo Antisociale di Personalità

Definizione

Disturbo del cluster B (vedi Disturbi di Personalità di Cluster B) caratterizzato da un quadro pervasivo di inosservanza — cioè totale indifferenza — e di violazione grave dei diritti degli altri e della proprietà altrui. Il soggetto non ha intenzione di adattarsi alla norma sociale: è incapace di conformarsi alle norme sociali e l’illegalità diventa un principio. Comune l’uso di sostanze d’abuso.

Come tutti i Disturbi di Personalità, si manifesta precocemente, anche prima dei 15 anni. Criteri diagnostici in Criteri DSM-5 del Disturbo Antisociale di Personalità.

Epidemiologia

  • Prevalenza maggiore nei maschi, con rapporto 3:1: colpisce il 3% degli uomini e l’1% delle donne.
  • Prevalenza nella popolazione generale: 1–3%.
  • Nelle carceri la prevalenza è molto più alta. I dati riportati non coincidono: secondo uno studio molto esteso citato dalla prof, il 75% dei detenuti ha un disturbo antisociale di personalità; in un altro anno la prof ha parlato di oltre l’80%; lo sbobinatore riporta una stima del 20–30%. In ogni caso è sicuramente superiore alla popolazione generale.

Eziopatogenesi

  • Suscettibilità genotipica. La stessa predisposizione genetica che negli uomini crea il disturbo antisociale porta nelle donne alla Sindrome di Briquet (sindrome di polisomatizzazione). Anche le donne possono comunque sviluppare il disturbo antisociale, secondo il grado di predisposizione genetica della famiglia.
  • Disturbi correlati: abuso di sostanze e alcol, isteria, sindrome ipercinetica del bambino.
  • Ipotesi psicoanalitica: questi pazienti sarebbero mancanti del super-io, la struttura della mente che permette di distinguere il bene dal male. Il super-io si forma nell’età infantile, prima con l’educazione e poi con la costruzione di norme valoriali e sociali in relazione al contesto sociale di appartenenza. Secondo la prof, se si ipotizza che manchi il super-io si parla già di una disposizione, non di una patologia, perché manca un meccanismo di difesa che aiuti (vedi Trauma in Età Evolutiva e Meccanismi di Difesa).
  • Contesto familiare: in anamnesi si trovano contesti familiari disastrati, delinquenza, abusi, trascuratezza — un’infanzia difficile. I pazienti arrivano di solito da contesti poco formativi e poco educativi.

Storia anamnestica

La storia anamnestica è fondamentale (vedi Anamnesi Psichiatrica). Tipicamente emergono:

  1. infanzia: piccoli furti e comportamenti distruttivi;
  2. adolescenza: abuso di alcol e droghe;
  3. successivamente: frequenti scontri, anche violenti, con chi rappresenta l’autorità.

Nella piena età adulta questi soggetti sono incapaci di assumersi responsabilità e di avere relazioni interpersonali stabili, sia affettive sia professionali.

Quadro clinico

  • Mancanza di senso di colpa o di rimorso: è il nucleo clinico e il dato psicodinamico fondamentale. Possono “ridurre a pezzi” una persona e rimanere totalmente indifferenti.
  • Mancanza di empatia: non badano ai sentimenti, alle preoccupazioni o al risentimento altrui.
  • Assenza del principio di responsabilità: si considerano innocenti; la colpa del danno ricade sulla vittima, che avrebbe dovuto evitare di provocare il gesto.
  • Stato affettivo: si sentono spesso arrabbiati e annoiati, disprezzano gli altri; sono ostili e convinti di essere sempre più furbi degli altri.
  • Disonestà per piacere personale: menzogna, identità fittizie, truffe ripetute. Oltre al profitto entra il piacere personale: è il primo disturbo psichiatrico visto nel corso in cui i sintomi hanno lo scopo di trarre un godimento personale.
  • Discontrollo Pulsionale: incominciano una discussione o una rissa e non si sanno controllare. Il gesto (es. un atto vandalico) non nasce da una pianificazione: in presenza di discontrollo viene messo in atto. Il discontrollo diventa una modalità di essere e di funzionare, disfunzionale: la persona “prima agisce e poi non pensa neanche”. Secondo la prof ci sono situazioni in cui il paziente non riesce davvero a fermarsi; in ogni caso manca qualsiasi forma di pentimento.
  • Funzionamento precario, afinalistico e a-progettuale.

Tratti di personalità patologici

Presentano almeno sei dei seguenti tratti:

  • Manipolazione: uso frequente di sotterfugio, seduzione, fascino, loquacità e piaggeria per influenzare e controllare gli altri e raggiungere i propri fini.
  • Insensibilità: mancanza di senso di colpa o rimorso per i sentimenti altrui, aggressività e sadismo.
  • Inganno: disonestà e fraudolenza, rappresentazione mistificante di sé, esagerazione degli eventi nel racconto.
  • Ostilità: rabbia o irritabilità per offese e insulti di scarso valore, comportamento meschino, maligno o vendicativo.
  • Tendenza a correre rischi: attività pericolose e potenzialmente dannose per sé, senza preoccuparsi delle conseguenze (anche come antidoto alla noia), inconsapevolezza dei propri limiti e del pericolo.
  • Impulsività: agire immediatamente in risposta a stimoli “non pensati”, su base momentanea, senza pianificare i risultati né formulare piani.
  • Irresponsabilità: disinteresse per gli obblighi, inadempienza nel rispettare le promesse.

Scompenso

Il paziente antisociale non si scompensa in sintomatologia positiva: non presenta deliri né allucinazioni. Lo scompenso è il discontrollo pulsionale massimo, cioè l’episodio di forte aggressività e violenza. Non è uno psicotico: non è incapace né delirante al momento del gesto.

Diagnosi differenziale

  • Schizofrenia: il paziente schizofrenico non è mai così aggressivo; dopo un gesto violento direbbe di non sapere perché lo ha fatto. L’aggressività è eventualmente legata a deliri e allucinazioni, non all’impulso di fare del male fine a se stesso.
  • Episodio maniacale: anche il paziente maniacale può fare una rissa, ma non la cerca per fare del male all’altro fine a se stesso (vedi Criteri DSM-5 dell’Episodio Maniacale).
  • Disturbo narcisistico di personalità: c’è mancanza di empatia, che però è separata e molto diversa dalla mancanza del senso di colpa dell’antisociale, cioè dall’indifferenza rispetto al male fatto a qualcuno.

(Integrazione da: sbobina 16)

  • Disturbo Borderline di Personalità: nel genere maschile il borderline si presenta con discontrollo, violenza e aggressività, fino a diventare disturbo antisociale; la comorbilità tra i due è molto più frequente negli uomini e spesso la diagnosi primaria è quella di disturbo antisociale. Per un bias di genere il discontrollo aggressivo maschile viene letto come antisociale anche quando si tratta di un disturbo borderline non riconosciuto.

Problema di gestione

La prof osserva che la descrizione di questi pazienti non è molto diversa da quella di un criminale; ne deriva un problema di gestione.

  • Dove collocarli. Il disturbo antisociale si incontra poco in psichiatria: non viene ricoverato perché finisce in carcere. Un tempo i pazienti psichiatrici autori di reato venivano ricoverati negli ospedali psichiatrici giudiziari, chiusi nel 2015 perché i ricoveri erano lunghi e ricordavano le restrizioni manicomiali. Sono stati sostituiti dalle REMS, molto poche e poco in grado di accogliere pazienti che hanno commesso reati gravi. In medicina legale, finché c’è capacità di intendere e di volere il paziente è responsabile; questi pazienti però non si ritengono responsabili di nulla.
  • Rifiuto delle cure. Rifiutano sempre le cure e non si considerano malati: non c’è possibilità di convincerli a prendere farmaci o seguire percorsi terapeutici. È impossibile seguirli a livello territoriale perché non si presenterebbero mai ai CPS.
  • Accesso in reparto. Lo psichiatra li incontra in SPDC (vedi Ricovero e Dimissione in Psichiatria), di solito provenienti dal carcere, per “ideazione suicidaria” o per condotte autolesive: si valuta in PS se il gesto lesivo è fittizio o autentico. Poiché non si può mettere in discussione ciò che dice il paziente, si danno farmaci per la possibile sintomatologia: il trattamento in acuto è dei sintomi. Anche in reparto difficilmente prendono i farmaci (un tempo le pastiglie si ritrovavano sotto i materassi o nella terra delle piante); se ricoverati, la terapia viene fatta in endovena. Alla dimissione non fingono nemmeno di aderire: “sì sì, scriva pure, tanto io non prendo niente”. Dopo il reparto di solito tornano in carcere.
  • Chi non è in carcere rimane di fatto “a spasso”, perché mancano gli spazi per accoglierli e rifiutano i percorsi terapeutici, costituendo un pericolo per sé e per gli altri. Dopo l’omicidio della psichiatra Barbara Capovani (Pisa, aprile 2023) da parte di un paziente psichiatrico si sono aperti tavoli di discussione, anche in Parlamento e all’Istituto Superiore di Sanità, sulla gestione di questi pazienti.
  • Misure di protezione come lo spray anti-aggressione: assolutamente no.

⚠️ Indicazioni del docente

  • Secondo l’opinione personale della prof il disturbo antisociale non dovrebbe appartenere alla psichiatria. Nella sbobina 2023 era riportato che, coerentemente con questo pensiero, non ci sarebbero state domande sull’argomento; quest’anno non ha detto nulla sulla possibilità di trovarlo all’esame.
  • Due episodi citati come esempio di mancanza di rimorso:
    • un paziente detenuto aggredisce in reparto tre infermieri (mano fratturata, danno permanente all’udito, danno permanente all’apparato genitale), ruba le chiavi e li chiude nella loro stanza perché non gli era stato preparato un piatto di pasta di notte; al colloquio, sorridente, rimprovera la prof di non difendere lui, “un malato che ha diritto di ricevere quello che vuole”, e conclude “se mi avessero fatto la pastasciutta non avrei fatto niente”. (Secondo la prof gli infermieri non avrebbero dovuto nemmeno contrattare offrendo un panino.)
    • durante un Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO) una giovane collega si muove davanti alle forze dell’ordine anziché dietro; il paziente, in fuga, la aggredisce gravemente e poi commenta che “non doveva trovarsi lungo le scale perché io stavo scappando”.

🔗 Collegamenti

Vista grafico

Link entranti