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Disturbo Borderline di Personalità

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Disturbo Borderline di Personalità

Definizione

Disturbo di personalità di cluster B (vedi Disturbi di Personalità di Cluster B) caratterizzato da una forte instabilità delle relazioni interpersonali, dell’identità e dell’umore, associata a un discontrollo pulsionale con impulsività marcatissima. Il discontrollo si manifesta non solo con risse e violenze, ma anche con abuso di sostanze e alcol, fino al coma o all’overdose. I criteri sono in Criteri DSM-5 del Disturbo Borderline di Personalità.

Mappe cerebrali (voxel-based morphometry): volumi di sostanza grigia ridotti nelle pazienti con disturbo borderline rispetto ai controlli sani (a) e correlazione negativa con la gravità dei sintomi (b). Da «PLoS ONE» (doi:10.1371/journal.pone.0065824). Fonte: Wikimedia Commons (CC BY).

È il disturbo più grave del cluster B: colpisce soprattutto i giovani e soprattutto le donne, ha una prognosi difficile (in particolare nelle pazienti donne) e per questo va diagnosticato presto. A volte si presenta in comorbilità con il Disturbo Istrionico di Personalità.

Bias di genere nella diagnosi

La maggiore prevalenza nelle donne è legata anche a bias gravissimi: il discontrollo pulsionale aggressivo viene associato al genere maschile e letto come disturbo antisociale, mentre spesso si tratta di errori nella diagnosi di disturbo borderline (vedi Medicina di Genere).

Il disturbo borderline può avere tratti antisociali, che si manifestano anche nelle donne. Quando sono presenti, la prognosi è peggiore e la terapia più dura.

Avere tratti antisociali significa avere menefreghismo nei confronti dell’altro: sapere di avere una relazione tossica e di fare del male all’altro, ma non curarsene, un po’ come nel disturbo narcisistico. Non si tratta di assenza di rimorso (non si è fatto fisicamente del male), ma della consapevolezza di avere una relazione distruttiva. L’obiettivo del medico è far comprendere al paziente che deve stare lontano dalle relazioni tossiche.

Clinica

Identità e vuoto interiore

L’alterazione dell’identità si accompagna a moltissimi disturbi dissociativi (vedi Dissociazione come Meccanismo di Difesa). Il paziente non avverte come continua la propria identità ed esprime questo deficit identitario come sensazione di vuoto interiore (“mi sento vuoto”).

Sono pazienti che cercano di colmare il vuoto in diversi modi: sesso, relazioni, abuso di sostanze e alcol. Ricercano qualcosa che, appena finito, fa sentire di nuovo il bisogno, “per aggrapparsi a qualcosa e non sprofondare nel vuoto” (parole di un paziente della prof).

Nucleo distruttivo

La notevole instabilità dell’umore porta a relazioni squilibrate e tossiche. Questi pazienti hanno un nucleo distruttivo, che si proietta anche nelle relazioni interpersonali. Nucleo distruttivo non significa pensieri di morte: significa che il paziente mette in atto comportamenti che lo fanno stare male e, dopo averli messi in atto, ne è annichilito.

Il nucleo di distruttività si declina in:

  • relazioni tossiche, orientate alla distruttività: il paziente è consapevole (anche se magari non da subito) che la relazione non va bene e gli fa male, ma comunque indugia;
  • abuso di sostanze o alcol;
  • gesti autolesivi e suicidari (vedi Gesti Autolesivi Non Suicidari);
  • altri comportamenti a rischio (guida spericolata, promiscuità senza protezioni).

Coazione alle relazioni

Spesso c’è una vera coazione ad avere relazioni: la relazione è qualcosa da cui il paziente dipende e di cui non può fare a meno. Conclusa una relazione, ne cerca subito un’altra (anche grazie alle app), e così via. Lo stesso accade con le sostanze (cocaina, marijuana, droghe sintetiche) e con l’alcol.

Terrore dell’abbandono

Il terrore (immaginario o autentico) di essere abbandonati è il nucleo clinico del disturbo. Esempi di pazienti della prof:

  • una ragazza non sopporta che il compagno si allontani da lei anche solo per andare al lavoro: si sente “come se le strappassero la pelle” e pensa che, se lui va al lavoro, si interessi più al lavoro che a lei, sentendosi abbandonata;
  • un paziente pensa di compiere gesti suicidari al solo pensiero che la fidanzata, il mese successivo, dovrà allontanarsi due giorni per lavoro.

Si parla in questi casi di relazioni fusionali. Sono relazioni autodistruttive: nel tentativo di evitare l’abbandono, anche solo immaginario, da parte della persona scelta, il soggetto abusa di sostanze o compie gesti suicidari con l’obiettivo di richiamare l’attenzione.

Assenza di progettualità

Il paziente non ha alcun piano per il futuro, non per deficit cognitivi ma per la forte instabilità: non è sicuro della propria identità, si sente sempre inadeguato e non all’altezza ed è concentrato sul non farsi travolgere dalle relazioni morbose che crea.

Accessi in pronto soccorso

Quando hanno un comportamento disfunzionale sono pazienti che si vedono spesso in PS: perché si tagliano, perché compiono gesti suicidari, perché si mettono in pericolo.

Differenze di genere

Oltre a colpire molto di più le donne, il disturbo si presenta diversamente nei due generi:

  • Genere maschile: prevale il discontrollo pulsionale, con comportamento violento e aggressivo, fino a diventare disturbo antisociale. La comorbilità con il Disturbo Antisociale di Personalità è molto più frequente e spesso, in questi casi, la diagnosi primaria è quella di disturbo antisociale. Sono più frequenti risse, affettività alterata, litigi.
  • Genere femminile: prevalgono instabilità affettiva e reattività umorale, disturbo relazionale e angoscia abbandonica; sono più frequenti i gesti automutilanti e suicidari.

In entrambi è presente l’abuso di sostanze.

Patogenesi: mancato rispecchiamento

Se nello sviluppo non c’è stato rispecchiamento, il paziente ha un dolore che nasce da dentro, un vuoto, che lo porta a dissociarsi o ad avere un bisogno tossico dell’altro. Il rispecchiamento serve a sviluppare il sé: nei pazienti borderline non c’è stato un rispecchiamento e quindi un corretto sviluppo del sé (vedi Rispecchiamento e Sé Alieno).

Epidemiologia

  • Interessa il 2% della popolazione, di cui il 75% è rappresentato da donne.
  • In molti casi c’è familiarità positiva.
  • Notevole comorbilità con i disturbi dell’umore, che è un elemento positivo perché si associa a una prognosi migliore.

La diagnosi principale può essere solo una, o disturbo di personalità o disturbo dell’umore, ma possono coesistere tratti dell’altro disturbo. Esempio (caso discusso dalla prof, sbobina 2024): paziente con disturbo bipolare di tipo 2 con tratti di personalità borderline.

Diagnosi differenziale

  • Disturbo dissociativo dell’identità: il rapporto di realtà è sempre mantenuto, mentre nel disturbo borderline no (vedi Rapporto di Realtà e Critica).

Prognosi

In assenza di trattamento i pazienti cronicizzano, anche per le situazioni di abuso e disagio in cui finiscono senza supporto: possono essere prede facili di persone che se ne approfittano per abusarne e si creano situazioni sociali molto difficili. Il funzionamento è pessimo.

Essendo un disturbo di personalità, è probabile che ci siano ricadute nel corso della vita. Se il paziente è ben curato la prognosi migliora molto e può esserci un ottimo funzionamento (vedi Prognosi e Funzionamento in Psichiatria).

È fondamentale il follow-up negli anni, come per altri disturbi di personalità (narcisistico, evitante, ossessivo, istrionico — quest’ultimo molto grave e spesso in comorbilità con il borderline). La prognosi peggiore resta comunque quella del borderline.

Terapia

Farmaci

I farmaci hanno un ruolo minore rispetto alla psicoterapia: il problema non è legato all’umore ma all’identità. La terapia farmacologica si limita a trattare le comorbilità e l’impulsività marcata, ed è importante per i sintomi che si presentano, che nel disturbo borderline sono molti.

Psicoterapia

La psicoterapia ha un ruolo centrale. Oltre alla psicoterapia individuale, che si fa sempre, esistono 3 terapie evidence-based:

  • psicoterapia di gruppo basata sulla mentalizzazione (MBT) (vedi Mentalizzazione);
  • psicoterapia dialettico-comportamentale (DBT);
  • psicoterapia basata sul transfert (TFP).

La terapia di riferimento è la DBT: una terapia multidisciplinare che prevede terapie di gruppo, visite psichiatriche cadenzate, psicoterapia individuale e a volte ricoveri brevi. È un lavoro di rete, ma non in tutte le zone d’Italia ci sono risorse e strutture per farlo.

Obiettivi

  • Relazioni: il problema principale su cui lavorare resta quello relazionale. Anche quando trovano relazioni nutritive e buone, questi pazienti tendono a cercarsi il cosiddetto “terzo”, con cui sviluppano una relazione distruttiva.
  • Progettualità: la terapia aiuta moltissimo. Soprattutto nei pazienti più giovani si spinge verso la prosecuzione degli studi o almeno un’attività professionale. Rimanere agganciati a una rete terapeutica che sviluppi la progettualità migliora notevolmente la prognosi.

⚠️ Indicazioni del docente

  • La prof tiene molto a questo argomento.
  • Il terrore di essere abbandonati come nucleo clinico è domanda d’esame.
  • La differenza tra disturbo dissociativo dell’identità e disturbo borderline (rapporto di realtà) può essere domanda d’esame.
  • La differenza tra disturbo borderline e disturbo istrionico viene sbagliata spesso dagli studenti.

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