Eziopatogenesi dei DCA

Come tutte le patologie psichiatriche, i disturbi alimentari sono patologie complesse in cui si intersecano fattori genetici, individuali, familiari e sociali. Questi fattori hanno di volta in volta un peso diverso e sono interdipendenti; l’approccio multifattoriale riflette l’unicità con cui i DCA si manifestano in ciascun paziente.

Contesto sociale

I fattori socio-culturali promuovono un ideale estetico e di successo personale: è la pressione che collettivamente grava sulle ragazze in preadolescenza e adolescenza. Si è sviluppato un modello di bellezza, soprattutto femminile, caratterizzato dalla magrezza, proposta come simbolo di affermazione e realizzazione personale.

L’ideale è cambiato nel tempo: dalle Tre Grazie di Rubens (1600), donne formose con una discreta quota di cellulite, a figure snellissime, fino a un’immagine fin troppo scheletrica, soprattutto nell’adolescente.

In un contesto come quello delle Tre Grazie questo fattore sociale decade, ma altri fattori culturali possono spingere verso l’anoressia, ad esempio il desiderio di un cammino di ascesi (mortificare gli appetiti sensibili per avvicinarsi a Dio). Santa Caterina da Siena morì di fame a 30 anni, con il confessore che la implorava di mangiare senza che lei ci riuscisse: letta con occhio psichiatrico, la sua storia mostra una personalità predisponente a una problematica alimentare e, verso la fine della vita, un meccanismo psicopatologico ormai innescato e non più frutto di scelta. Quindi su una predisposizione biologica intervengono fattori culturali e sociali che attivano o disattivano certi comportamenti.

Nell’Ottocento si parlava di anoressia isterica. La società ottocentesca era estremamente coartante dal punto di vista emotivo, e le emozioni ignorate emergono come sintomi somatici, perché hanno una componente corporea (es. ansia → tachicardia, tremore, sudore). L’ansia non riconosciuta dava bruciore e pressione alla bocca dello stomaco, con ridotto introito calorico e calo ponderale (vedi Disturbi Somatoformi).

Contesto familiare

Rapporto con il cibo

• Stili alimentari “poveri”, restrittivi: familiari che hanno fatto diete estreme e sottolineano l’importanza di essere magri non per la salute ma per avere un’immagine invidiabile; attenzione continua a cosa si mangia, cosa no, cosa fa dimagrire.
• Fanatismi alimentari, ortoressia: fissazione per il mangiare sano (senza glutine o lattosio, solo prodotti a km 0). L’ortoressia coincide con ciò su cui punta il marketing alimentare (senza grassi, senza lievito, senza grassi vegetali idrogenati) e può diventare uno stile alimentare talmente rigido da essere patologico.
• Dieta ipercalorica: in una famiglia in cui tutti sono obesi la figlia può sviluppare una sorta di disgusto.
• Limitazione o abolizione di alimenti per patologie familiari, soprattutto allergie (anche non vere).
• Obesità e appartenenza a una famiglia con componenti obesi.
• Sedentarietà.
• Alcolismo in famiglia: il giovane reagisce in senso il più restrittivo possibile.

Predispongono quindi sia una famiglia senza attenzione al cibo (obesità, sedentarietà) sia una famiglia con troppa attenzione al cibo.

Dinamiche intrafamiliari

• Ipercriticismo: correlazione significativa tra critica molto elevata, iper-coinvolgimento emotivo e assenza di vicinanza affettiva.
• Difficoltà di comunicazione.
• Alte aspettative genitoriali.
• Forte conflittualità intrafamiliare.
• Genitori sempre molto preoccupati dell’immagine dei figli, della forma fisica e dell’alimentazione.

Sono tutti comportamenti che spingono sul controllo: davanti al senso di inadeguatezza indotto dalla famiglia, il soggetto prova a controllare il peso, che è semplice perché è solo un numero sulla bilancia (vedi Controllo e Discontrollo nei DCA).

Fattori individuali

Determinati anche dal contesto familiare:

• alti standard dell’immagine di sé;
• perfezionismo;
• alterata percezione dell’immagine corporea: una ragazza scheletrica si vede grassa e inguardabile allo specchio;
• bassa autostima;
• eccessivo controllo non solo di ciò che si mangia ma anche di ciò che si fa, del peso e dell’attività fisica, portata fino allo stremo;
• intolleranza alle emozioni negative, soprattutto di fronte a critiche nell’ambiente familiare ed extrafamiliare.

Bassa autostima. Ci si rapporta a sé stessi tramite credenze fondamentali (io sono intelligente, bello, amabile, adeguato). Avere una bassa autostima significa che queste credenze diventano negative (io sono incapace, non ce la faccio, sono brutto). Dati i fattori culturali, chi si percepisce così negativamente può cercare di stare meglio dimagrendo, per l’apprezzamento sociale che ne deriva.

Intolleranza alle emozioni negative. Alcune persone, quando provano un’emozione negativa, non sanno stare dentro quell’emozione e hanno bisogno di gestirla: si tagliano, usano sostanze, usano la sessualità (rapporti non per motivazioni relazionali ma per gestire l’emozione). Il piacere sessuale o il dolore del taglio sostituiscono l’emozione negativa; anche il piacere del cibo può farlo, scatenando le abbuffate (vedi Gesti Autolesivi Non Suicidari, Disturbo Borderline di Personalità).

Biologia vs psicologia

Si ritiene valido un modello multifattoriale in cui geni e ambiente si interfacciano: inizialmente un cambiamento del comportamento alimentare, sollecitato da fattori culturali e sociali, slatentizza fattori di mantenimento di natura biologica e genetica. Lo stesso modello vale per altre patologie psichiatriche, come la depressione (trigger psicologici che si strutturano in disturbo per una suscettibilità biologica); non vale per i disturbi di area psicotica.

Genetica dell’anoressia

L’anoressia è l’unico DCA su cui sono stati condotti studi sull’intero genoma, gli unici che abbiano senso. Sono coinvolti:

• geni dell’insulino-sensibilità: gli stessi geni che promuovono un’elevata sensibilità all’insulina, e quindi forme del corpo tendenzialmente magre con un buon profilo lipidico, predispongono all’anoressia;
• geni di regolazione del sistema immunitario, in overlap con le patologie autoimmuni. Esiste un intenso cross-talk tra sistema nervoso, endocrino e immunitario: le citochine possono agire a livello cerebrale e, all’inverso, il cortisolo secreto nello stress psicologico deprime il sistema immunitario.

Il “peso normale basso”

Le pazienti anoressiche partono tipicamente da un peso normale basso (BMI circa 19), proprio per la predisposizione genetica a una buona sensibilità all’insulina. È un fattore sfruttato in terapia: il terrore delle pazienti è di non riuscire più a fermarsi una volta iniziato a prendere peso, cosa che invece non avviene proprio per la predisposizione verso il peso normale basso.

Modello animale: activity-based anorexia rat

Un ratto di un ceppo particolare, messo in gabbia con scarsità di cibo e una ruota, meno mangia e meno mangerebbe, più fa esercizio e più ne farebbe, fino a morire se lasciato nella gabbia. Il modello sottolinea l’importante componente biologica di questi disturbi, oltre a quella psicologica.

🔗 Collegamenti

• Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione — 📋 fa parte di
• Neurobiologia dei DCA — 🔗 basi biologiche
• Controllo e Discontrollo nei DCA — ⬇️ conseguenza (dinamiche familiari)
• Abbuffata — ⬇️ conseguenza (intolleranza alle emozioni negative)
• Sindrome da Malnutrizione — 🔗 fattore biologico di mantenimento
• Eziopatogenesi della Depressione Maggiore — 🔗 stesso modello trigger/suscettibilità
• Disturbi Somatoformi — 🔗 emozioni ignorate come sintomi somatici (anoressia isterica)
• Gesti Autolesivi Non Suicidari — 🔗 gestione delle emozioni negative