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Fattori di Rischio del Carcinoma della Mammella

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Fattori di Rischio del Carcinoma della Mammella

Il carcinoma della mammella è una malattia multifattoriale: l’agente eziologico è ignoto.

I principali fattori di rischio sono la familiarità, lo stile di vita occidentale, il diabete, l’obesità, lo stato iper-estrogenico, le caratteristiche della vita riproduttiva e la terapia ormonale sostitutiva (HRT, Hormone Replacement Therapy).

Mutazioni di BRCA1 e BRCA2 e rischio assoluto di cancro. Fonte: Wikimedia Commons (Mikael Häggström , M.D. Author info - Reusing images - Confl, CC0).

Familiarità

Circa il 15-20% dei carcinomi della mammella ha una componente di familiarità. Nella sindrome BRCA1 o BRCA2 le donne sono maggiormente predisposte a sviluppare tumori aggressivi (tripli negativi), perché le alterazioni sono di tipo germinale: uno dei due alleli è già alterato, e se viene inattivato anche l’altro si sviluppa il tumore.

Terapia ormonale sostitutiva (HRT)

Oggi la terapia ormonale sostitutiva viene somministrata molto meno e viene fatta con basso dosaggio di estrogeni accompagnato da un progestinico, che contrasta con effetto antiproliferativo l’effetto proliferativo estrogenico. Per lo stesso motivo le pillole anticoncezionali non aumentano il rischio di carcinoma della mammella.

Stile della vita riproduttiva

Gli estrogeni stimolano la proliferazione cellulare: non sono di per sé fattori trasformanti, ma fattori promoventi, perché stimolano la proliferazione di una cellula già trasformata in senso neoplastico e ormono-sensibile. Di qui l’importanza dello stile di vita riproduttivo.

  • In gravidanza il panorama ormonale è dominato dalla predominanza del progesterone, che ha ruolo anti-estrogenico. Questo spiega perché nei paesi in via di sviluppo — alta natalità, prima gravidanza in età giovanile, elevato numero di gravidanze — il rischio sia più basso.
  • Il rischio aumenta nelle nullipare.
  • L’allattamento naturale riduce il rischio, mentre l’allattamento artificiale lo aumenta.
  • La situazione opposta, con predominanza degli estrogeni (per esempio nei cicli anovulatori), espone gli organi bersaglio — in particolare endometrio e mammella — a iperstimolazione, aumentando il rischio. Nei cicli anovulatori il follicolo terziario non si trasforma in corpo luteo, manca il picco progestinico e il follicolo continua a produrre estrogeni.
  • L’infertilità si può associare a cicli anovulatori, con persistenza del follicolo terziario produttore di estrogeni e aumento del rischio.
  • La menopausa tardiva è un ulteriore fattore di rischio, se associata a un basso numero di gravidanze.

⚠️ Nelle donne gravide il rischio di cancro della mammella è basso ma non nullo, e quando la malattia si sviluppa è spesso un triplo negativo a pessima prognosi. Ciò avviene soprattutto in donne obese, con menarca precoce o con gravidanze dopo i 35 anni, in cui gli organi bersaglio sono stati maggiormente stimolati dagli estrogeni. Il triplo negativo insorto in gravidanza si associa a una over-espressione di mutazioni BRCA1 e BRCA2, cioè al fattore familiarità.

Obesità

Una dieta ricca di proteine e grassi animali e povera di frutta e verdura aumenta il rischio. Non si conoscono i singoli alimenti responsabili, ma obesità e iper-dislipidemia sono sicuramente fattori aggravanti. Anche il poco esercizio fisico contribuisce, favorendo obesità, sedentarietà e iper-dislipidemia.

Il meccanismo è ormonale: nel tessuto adiposo è presente l’enzima aromatasi, che trasforma i precursori androgenici in estrogeni. Le donne obese hanno quindi livelli di androgeni ed estrogeni maggiori rispetto alle non obese. L’aromatasi può inoltre essere espressa dalle stesse cellule neoplastiche, che trovano così un sistema per autoalimentarsi — a condizione che il tumore sia ormono-dipendente.

Fumo

I dati sono contraddittori, ma secondo la maggior parte degli studi il fumo aumenta il rischio. Si ritiene che gli idrocarburi policiclici si disciolgano all’interno delle goccioline di grasso: le condizioni di iper-dislipidemia favorirebbero quindi l’arrivo di sostanze cancerogene agli organi bersaglio.

Prevenzione

La perdita di peso riduce il rischio fino al 40%: in termini di prevenzione terziaria è sempre un obiettivo clinicamente da perseguire.

Una donna con carcinoma della mammella, se sopravvive, ha un maggior rischio di sviluppare un secondo carcinoma mammario, sia omolaterale sia — per alcuni istotipi — controlaterale. Da qui l’importanza della prevenzione primaria e secondaria nel ridurre la mortalità.

La prevenzione primaria è ben più importante di quella secondaria, benché ancora poco sviluppata. La riduzione della mortalità per malattie cardiovascolari osservata nei paesi del nord Europa dagli anni ‘60 agli anni ‘90 è stata determinata in larga parte dal cambiamento dell’alimentazione (prevenzione primaria), non dai progressi della medicina clinica nella gestione di infarto e ictus, pur importantissimi. Lo stesso vale per il carcinoma della mammella, dove la prevenzione primaria — fumo, dieta, stile di vita, counseling genetico — è di fondamentale importanza.

(Integrazione da: sbobina 9 extra)

Radioterapia toracica

Costituisce fattore di rischio una storia di radioterapia alla regione toracica prima dei 30 anni di età, per esempio per linfoma di Hodgkin. Va sempre ricercata in anamnesi patologica remota nella valutazione di una massa mammaria.

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