Masse Mammarie (Valutazione del Nodulo)

Per un’escrescenza con area discretamente palpabile, di qualsiasi dimensione, il termine massa è preferibile a nodulo. Una massa mammaria può essere scoperta accidentalmente dalla paziente, durante l’autoesame, oppure dal clinico nel corso dell’esame obiettivo di routine. Le masse possono essere indolori o dolenti e sono a volte accompagnate da secrezione dal capezzolo o alterazioni cutanee.

Tessuto mammario asportato con un’area stellata di carcinoma di 2 cm, palpabile clinicamente come un nodulo duro e mobile. Fonte: Wikimedia Commons (John Hayman, Public domain).

Eziologia

Benché il cancro della mammella sia la causa più temuta, circa il 90% delle masse mammarie è benigno. Le cause più frequenti sono le alterazioni fibrocistiche e i fibroadenomi.

• Alterazioni fibrocistiche — causano i sintomi mammari riferiti con maggior frequenza; masse dolorabili, nodularità mal definite e mastodinia.
• Fibroadenomi — masse arrotondate, mobili, indolori, che possono essere scambiate per cancro; tipici dell’età riproduttiva.
• Infezioni della mammella — provocano dolore, arrossamento e gonfiore; un ascesso può produrre una massa apprezzabile. Sono estremamente rare al di fuori del puerperio, dopo un trauma penetrante o dopo un intervento mammario.
• Galattocele — cisti di forma rotondeggiante, mobile, ripiena di latte, che compare fino a 6-10 mesi dopo l’arresto della lattazione. Queste cisti raramente si infettano.
• Tumori — possono manifestarsi come una massa; circa il 5% delle pazienti riferisce dolore.

Anamnesi

L’anamnesi della malattia attuale deve stabilire da quanto tempo la massa è presente, se compare e scompare, se è dolente, e se vi siano state masse precedenti con il relativo esito diagnostico.

La rassegna dei sistemi deve determinare se è presente secrezione mammaria e, in tal caso, se è spontanea o provocata dalla manipolazione, e se è chiara, lattescente o ematica. Vanno ricercati i sintomi di cancro avanzato: perdita di peso, malessere, dolore osseo.

L’anamnesi patologica remota comprende i fattori di rischio per carcinoma mammario, tra cui precedenti diagnosi di cancro della mammella e una storia di radioterapia toracica prima dei 30 anni (per esempio per linfoma di Hodgkin).

L’anamnesi familiare deve annotare la presenza di cancro al seno in una parente di primo grado (madre, sorella, figlia) e, se positiva, se la parente fosse portatrice di BRCA1 o BRCA2.

Esame obiettivo

L’esame si incentra sulla mammella e sui tessuti vicini. La mammella viene ispezionata alla ricerca di alterazioni cutanee nella regione della massa, inversione (retrazione) del capezzolo e secrezione. Le alterazioni cutanee comprendono eritema, irritazione, esagerazione dei normali segni cutanei e linfedema, quest’ultimo noto come cute a buccia d’arancia.

La palpazione della massa ne definisce dimensioni, dolorabilità, consistenza (dura o morbida, liscia o irregolare) e mobilità (mobile oppure solidale con la cute o con la parete toracica). Si palpano poi le regioni ascellari, sopraclaveari e sottoclaveari alla ricerca di masse e adenopatia.

Segni d’allarme

• massa fissa alla cute o alla parete toracica;
• massa molto dura, di forma irregolare;
• infossamento della cute;
• linfonodi ascellari inglobati o fissi;
• secrezione ematica o spontanea dal capezzolo;
• pelle ispessita ed eritematosa.

Masse dolorose, sensibili ed elastiche in donne in età riproduttiva con anamnesi di reperti analoghi suggeriscono alterazioni fibrocistiche; i segni d’allarme suggeriscono un cancro. Le caratteristiche delle lesioni benigne e maligne — inclusa la presenza o l’assenza di fattori di rischio — si sovrappongono però considerevolmente: poiché il mancato riconoscimento di un tumore ha gravi conseguenze, la maggior parte delle pazienti richiede comunque esami per escludere con maggior certezza un carcinoma.

Iter diagnostico

Il primo obiettivo è differenziare le masse solide da quelle cistiche, dato che queste ultime raramente sono tumorali. Si esegue solitamente un’ecografia: le lesioni che appaiono cistiche vengono talvolta aspirate (per esempio quando provocano sintomi), mentre i noduli solidi vengono analizzati con mammografia seguita da biopsia ecoguidata. Alcuni medici valutano invece tutte le masse con agoaspirato: se l’aspirazione non fornisce liquido o non fa scomparire la massa, si procede con mammografia e biopsia ecoguidata.

Il liquido aspirato da una cisti viene inviato per l’esame citologico solo se:

1. è torbido o molto emorragico;
2. se ne ottiene una quantità minima;
3. rimane una massa dopo l’aspirazione.

Le pazienti vengono rivalutate entro 4-8 settimane. Se la cisti non è più palpabile è considerata benigna. Se recidiva, viene di solito riaspirata e il liquido inviato per l’esame citologico a prescindere dal suo aspetto. Una terza recidiva, o la persistenza della massa dopo l’aspirazione iniziale anche con citologia negativa, richiede la biopsia.

Trattamento

Il trattamento è diretto alla causa.

Un fibroadenoma viene solitamente rimosso se cresce o provoca sintomi; i fibroadenomi giovanili vanno rimossi perché tendono a crescere. Per alleviare i sintomi delle modificazioni fibrocistiche si usano paracetamolo, FANS e reggiseni per atletica; l’olio di enotera è in qualche modo efficace.

🔗 Collegamenti

• Malattia Fibrocistica della Mammella — ⬆️ causa più frequente di massa mammaria
• Fibroadenoma — ⬆️ seconda causa più frequente
• Mastite e Ascesso Mammario — ⬆️ causa infiammatoria
• Citologia Agoaspirativa della Mammella (FNAB) — 🔬 primo accertamento su lesione palpabile
• Biopsia Mammaria (Core Biopsy e Mammotome) — 🔬 accertamento sui noduli solidi
• Fattori di Rischio del Carcinoma della Mammella — 🔗 elementi da raccogliere in anamnesi
• Screening Mammografico e Sovradiagnosi — 🔄 percorso diagnostico nella donna asintomatica