Protamina Solfato

Scheda-farmaco — molecola citata come antidoto in Eparine (UFH e LMWH). Il meccanismo di classe dell'eparina sta nella nota madre: qui trovi ciò che riguarda questa molecola. Dati da fonti autorevoli, aggiornati al 2026-08-13.

Classe: antidoto, antagonista dell’eparina · ATC: V03AB14 · Nome commerciale (IT): Protamina solfato (soluzione iniettabile)

Perché questa molecola

È l’antidoto delle eparine — l‘“antidoto che reverte l’effetto” citato nella nota madre, e la ragione per cui l’eparina resta preferibile ai DOAC ogni volta che serva poter spegnere la scoagulazione in pochi minuti (cardiochirurgia, circolazione extracorporea, emorragia maggiore).

Il suo meccanismo è unico in tutta la farmacologia dell’emostasi: non è un farmaco recettoriale, è una neutralizzazione chimica per carica. E porta con sé un paradosso da conoscere: in eccesso, o senza eparina da neutralizzare, la protamina è essa stessa anticoagulante.

Struttura

Non esiste una struttura unica da rappresentare: la protamina è una miscela eterogenea di peptidi basici (~30 amminoacidi, di cui circa i due terzi arginina) estratti dal liquido seminale di salmonidi, dove il loro ruolo fisiologico è compattare il DNA spermatico. È questa densità di cariche positive — non una conformazione particolare — a costituire il farmaco. Per questo non ha un PubChem CID né una struttura PDB propria.

Struttura 2D scheletrica dell’eparina (Wikimedia Commons, “Heparin 2D skeletal”, vettorializzazione di Д.Ильин, CC0). È il bersaglio della protamina: i gruppi solfato e carbossilato rendono l’eparina il polianione biologico a più alta densità di carica negativa dell’organismo, e la protamina la neutralizza semplicemente accoppiandovisi.

Farmacodinamica

Reazione acido-base fra polielettroliti: il policatione (protamina) e il polianione (eparina) formano un complesso stabile e inattivo, che viene rimosso dal sistema reticolo-endoteliale. L’eparina complessata non può più legare l’antitrombina III, quindi l’effetto anticoagulante cessa entro 5 minuti.

flowchart TD
  A["EPARINA (polianione)"] -->|"lega ATIII"| B["inibizione di Xa e IIa"]
  C["PROTAMINA (policatione, arginina-ricca)"] --> D["complesso protamina–eparina, stabile e inattivo"]
  A --> D
  D --> E["✘ legame con ATIII → effetto anticoagulante annullato in ~5 min"]
  C -. "in ECCESSO o senza eparina" .-> F["⚠️ effetto ANTICOAGULANTE proprio:<br/>interferenza su fibrinogeno, piastrine, trombina"]

Reversione incompleta sulle LMWH. La protamina neutralizza completamente l’attività anti-IIa ma solo parzialmente quella anti-Xa, perché le catene corte legano male il policatione. Poiché l’attività dell’enoxaparina è per tre quarti anti-Xa, la reversione si ferma a circa il 60 %. Sul Fondaparinux, pentasaccaride puro, non funziona affatto: non esiste antidoto.

Farmacocinetica

• Solo endovenosa, in infusione lenta (vedi sotto).
• Inizio d’azione entro 30–60 secondi, effetto completo in ~5 minuti.
• Emivita breve (~7 minuti): più breve di quella della UFH → possibile rimbalzo eparinico a distanza di ore, che richiede una seconda dose.
• Il complesso protamina-eparina è degradato dal sistema reticolo-endoteliale.

Posologia e monitoraggio

• Regola di neutralizzazione: 1 mg di protamina ogni 100 UI di UFH ancora circolante. Poiché l’emivita dell’eparina è ~60–90 min, la dose va scalata in base al tempo trascorso dall’ultima somministrazione (dopo 30 min si dà circa metà dose, dopo 2 h molto meno).
• Enoxaparina: 1 mg di protamina per 1 mg di enoxaparina se somministrata da meno di 8 ore; metà dose oltre le 8 ore. Reversione comunque parziale.
• Dose massima 50 mg per singola somministrazione.
• Velocità di infusione: non più di 5 mg/min (50 mg in almeno 10 minuti) — il vincolo più importante della molecola.
• Monitoraggio: ACT in cardiochirurgia, PTT in reparto.

Tossicità

• Ipotensione e bradicardia da infusione rapida — l’effetto avverso più frequente, dose- e velocità-dipendente, mediato da rilascio di istamina.
• Reazioni anafilattoidi e anafilattiche vere, anche fatali.
• Ipertensione polmonare acuta e scompenso destro: reazione catastrofica, mediata da trombossano e complemento, tipica del contesto cardiochirurgico.
• Effetto anticoagulante paradosso da sovradosaggio.

⚠️ Attenzione

• Gruppi a rischio aumentato di anafilassi (da conoscere prima di somministrarla):
  • pazienti diabetici trattati con insulina protamina (NPH) — sensibilizzati dalla protamina contenuta nell’insulina;
  • soggetti allergici al pesce;
  • uomini vasectomizzati o infertili, che possono avere anticorpi anti-protamina;
  • pazienti con precedente esposizione a protamina.
• Controindicazioni: pregressa reazione grave alla protamina. Nei gruppi a rischio, premedicazione e infusione ancora più lenta.
• Non reverte: Fondaparinux (nessun antidoto), DOAC (servono Idarucizumab per il dabigatran, andexanet alfa per gli anti-Xa), warfarin (serve la vitamina K).
• Non somministrare “a scopo precauzionale” senza eparina in circolo: sarebbe solo un anticoagulante.

Posto in terapia

Reversione dell’eparina alla fine della circolazione extracorporea in cardiochirurgia — di gran lunga il suo impiego principale — e nel sanguinamento maggiore da UFH o LMWH. È inoltre il componente che rallenta l’assorbimento nell’insulina NPH, dove svolge un ruolo del tutto diverso (formulativo, non antidotico).

🔗 Compare in

• Eparine (UFH e LMWH) — è l’antidoto della classe.
• Enoxaparina — reversione solo parziale (~60 %).
• Fondaparinux — il contro-esempio: nessun antidoto disponibile.

Fonti: EMA SmPC Protamina solfato e DailyMed SPL (posologia, velocità di infusione, gruppi a rischio, controindicazioni); StatPearls “Protamine Sulfate” (meccanismo polielettrolitico, reversione parziale delle LMWH, reazioni di ipersensibilità); struttura dell’eparina da Wikimedia Commons, CC0. Consultate il 2026-08-13.