Med — Knowledge Base

Encefaliti Virali (Generalità)

5 minuti

Encefaliti Virali (Generalità)

Eziologia

La causa più comune di encefalite è HSV-1, seguito da HSV-2 e da altri virus erpetici, che si testano tutti insieme in un pannello. Altri virus possono dare infezioni anche alle nostre latitudini; uno diventato abbastanza comune è il West Nile (Virus a Manifestazioni Lente e Altri Virus Neurotropi).

Oltre ai virus che causano solo la meningite asettica, molti agenti aggrediscono il parenchima:

  • HSV-1 (Encefalite Erpetica (HSV-1));
  • numerosi arbovirus;
  • virus della rabbia;
  • virus dell’infanzia (parotite epidemica, morbillo, varicella-zoster), che quando causano un’encefalite danno forme molto gravi.

Tropismo

I virus differiscono per il tropismo:

  • meningi → meningiti virali;
  • parenchima del lobo temporale → herpes simplex;
  • motoneuroni → virus della poliomielite;
  • ippocampo (memoria) → virus della rabbia;
  • oligodendrociti → virus JC, che causa la Leucoencefalopatia Multifocale Progressiva (PML).

Patogenesi e anatomia patologica

Un’infezione virale del SNC è sinonimo di danno parenchimale dell’encefalo o del midollo: il virus attacca il parenchima con predilezione, a seconda del ceppo, per neuroni, glia ecc. (a differenza della Meningite Batterica Acuta, che se trattata può non danneggiarlo).

I virus encefalitogeni condividono meccanismi patogenetici legati al danno del parenchima, cioè a necrosi e morte dei neuroni.

All’anatomia patologica si osserva, in misura variabile, un’infiltrazione linfocitaria che parte dalle pareti dei vasi e invade poi il parenchima, danneggiandolo.

Diagnosi

  • Pannelli virali con PCR sul liquor per i virus classici.
  • Metagenomica per i virus meno comuni: si estraggono gli acidi nucleici dal liquor e si sequenziano; si sottraggono le sequenze del genoma umano, e ciò che resta, non di origine umana, può essere il genoma virale.

Terapia

Nonostante le conoscenze sui virus a DNA, a RNA e sull’HIV, la terapia resta molto difficile: le risorse cliniche sono pochissime.

L’unica encefalite virale trattabile è quella erpetica (herpes simplex o varicella-zoster), con derivati dell’aciclovir. Di fronte a un quadro compatibile con meningoencefalite virale si inizia subito la terapia antierpetica, oltre alla terapia sintomatica comune a tutte le meningiti virali, perché è l’unica disponibile; se poi l’agente risulta un altro virus, si sospende.

Casi clinici del docente

Caso 1 — Encefalite da West Nile

Paziente di 80 anni, immunodepresso per trapianto renale, iperteso. Arriva in PS lucido, polipnoico, con febbre a 39 °C e danni d’organo; PCR non elevata, emocolture negative.

  • In PS ha una crisi tonico-clonica generalizzata seguita da coma; le clonie interessano l’arto superiore sinistro.
  • Dopo la crisi è soporoso ma apre gli occhi al richiamo; pupille isocoriche tendenti alla miosi; gli arti superiori sollevati ricadono lentamente, gli inferiori mantengono la posizione a ginocchio flesso: non è emiplegico.
  • Nessuna rigidità nucale né segno di Brudzinski, nonostante febbre, alterazione della coscienza e crisi facessero sospettare una meningite batterica.

  • TC encefalo: ipodensità sottocorticale; esiti di una pregressa asportazione di meningioma parietale destro (craniotomia, piccolo nodulo a pareti calcifiche). I segni focali potevano quindi dipendere anche dalla storia precedente.

  • Terapia empirica: ceftriaxone + ampicillina + aciclovir (ipotesi di encefalite virale) e levetiracetam.
  • EEG: anomalie lente temporo-occipitali destre, coerenti con l’imaging.
  • Liquor: limpido, 30 globuli bianchi, proteine decisamente aumentate, glucosio probabilmente normale; test per meningiti batteriche e coltura negativi. Per un nuovo episodio di desaturazione si aggiunge steroide; il quadro peggiora e viene trasferito in rianimazione.
  • RM: alterazione di segnale nell’area operata; le sequenze SWI documentano dei cavernomi (la sbobina riporta “meningiomi cavernosi”).

  • La ricerca si sposta sui virus: positività per West Nile su sangue. Dopo una parziale stabilizzazione peggiora, sviluppa un’infezione batterica polmonare e muore per encefalite da West Nile, difficile da indagare perché non comune.

Caso 3 — Localizzazioni cerebrali in corso di HIV

Uomo di 34 anni, frequente uso di alcol, calo ponderale di parecchi chili negli ultimi mesi.

  • Arriva in PS per parestesie distali all’arto inferiore destro con estensione prossimale, che diventano clonie (sensitive e motorie): crisi focale, poi perdita di coscienza, senza rilascio sfinterico. Nelle due settimane precedenti aveva avuto tre episodi di parestesie senza generalizzazione.

  • In PS è vigile e collaborante, senza deficit dei nervi cranici, segni meningei o morsus; si riprende bene.

  • TC encefalo: aree ipodense digitate della sostanza bianca sottocorticale centrale sinistra, anche post-centrali, correlate con la sede della crisi focale.

  • Esami generali nella norma; terapia con levetiracetam. La RM definisce meglio le stesse lesioni: ipotesi infettiva, anche se radiologicamente meno probabile di metastasi.
  • Anticorpi anti-HIV positivi: si tratta di localizzazioni in corso di HIV, con infezione opportunistica in atto.

(Il caso 2 è in Encefalite Erpetica (HSV-1).)

🔗 Collegamenti

Vista grafico

Link entranti