Tubercolosi

Infezione cronica causata da Mycobacterium tuberculosis, un patogeno intracellulare che si nasconde dentro i macrofagi (le stesse cellule che dovrebbero ucciderlo). Questo lo rende molto difficile da eliminare. Il vaccino storico (BCG) non era molto efficace e oggi non è più usato su larga scala.

Esposizione e decorso clinico

Una persona esposta si infetta nel 30% dei casi. Di questi:

• circa 60% sviluppa infezione latente (asintomatica, contenuta dal sistema immunitario);
• circa 40% sviluppa tubercolosi attiva (sintomi polmonari, danno tissutale).

La forma latente può riattivarsi in caso di immunodepressione (stress, malattie, terapie anti-TNF, HIV). Il rischio di riattivazione è del 2–20% nell’arco della vita, ma con HIV sale al 5–10% ogni anno.

Ciclo infettivo

Trasmissione per via aerea (inalazione di goccioline respiratorie, non con la saliva).

1. Il batterio entra nei polmoni.
2. Viene fagocitato dai macrofagi, ma non viene ucciso.
3. I macrofagi si ingrossano e diventano sede dell’infezione.
4. Il sistema immunitario costruisce attorno al batterio un granuloma (capsula di macrofagi e linfociti) per contenere l’infezione.
5. Se l’equilibrio si rompe → il granuloma si rompe → riattivazione.

Risposta immunitaria

Risposta di tipo Th1 (contro patogeni intracellulari):

1. Il macrofago infetto produce IL-12.
2. L’IL-12 attiva le cellule NK (subito) e poi i linfociti T CD4+ (Th1) e CD8+.
3. Queste cellule rilasciano IFN-γ, che potenzia i macrofagi rendendoli più capaci di uccidere i batteri fagocitati.

Anche il TNF è fondamentale: recluta altre cellule immunitarie nel granuloma e ne mantiene la struttura (per questo le terapie anti-TNF favoriscono la riattivazione — destabilizzano il granuloma e liberano il batterio).

Granuloma

Barriera protettiva che blocca il batterio senza eliminarlo del tutto. Contiene macrofagi, cellule fuse (cellule giganti) e linfociti, e mantiene l’infezione in fase latente. Vedi Granuloma.

Danno polmonare

Se l’infiammazione sfugge al controllo → distruzione progressiva del tessuto polmonare con formazione di cavità (“buchi”) nei polmoni, che compromettono la funzione respiratoria. Alla lunga il tessuto danneggiato viene sostituito da fibrosi (cicatrici di matrice extracellulare), che stabilizza ma non restituisce la funzione.

Effetti sistemici

Durante l’infezione cronica molte citochine pro-infiammatorie (IFN-γ, IL-6, TNF) circolano anche nel sangue. L’endotelio e altri tessuti rispondono a questi segnali, ma la loro funzione fisiologica viene compromessa: il risultato è danno polmonare più effetti sistemici.

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(Integrazione da: sbobina 240-244)

🔬 Reperto istologico (granuloma tubercolare)

Il granuloma tubercolare è detto tubercolo:

• Centro: necrosi caseosa (aspetto giallastro e friabile).
• Attorno: cellule epitelioidi e cellule giganti di Langhans (nuclei a ferro di cavallo).
• Periferia: linfociti e fibroblasti.

Può calcificarsi e diventare fibrotico se l’infezione viene contenuta.

L’estensione della zona necrotica indica lo stadio dell’infezione:

• zona necrotica piccola = formazione recente;
• zona necrotica molto più grande della zona macrofagica, con abbondante materiale fibroso = fase avanzata.

Tubercolosi miliare

Forma disseminata: il micobatterio erode un vaso e si diffonde per via ematogena, seminando innumerevoli piccoli granulomi (1–2 mm, “grani di miglio” — da cui miliare) in più organi contemporaneamente (polmoni, fegato, milza, midollo, meningi). È la forma più grave, tipica degli immunodepressi (bambini, HIV, anziani), in cui il sistema immunitario non riesce a confinare l’infezione in un singolo focolaio. Clinicamente subdola (febbre, calo ponderale) e potenzialmente letale se non trattata.

Polmone, tubercolosi miliare: la superficie di taglio è disseminata da miriadi di piccoli noduli biancastri (1–2 mm) da disseminazione ematogena. Yale Rosen, Wikimedia Commons, CC BY-SA 2.0.

Localizzazione ossea (morbo di Pott)

La TBC osteoarticolare colpisce più spesso la colonna vertebrale (spondilite tubercolare o morbo di Pott). Il granuloma si impianta nel corpo vertebrale → necrosi caseosa e distruzione progressiva dell’osso, con collasso dei corpi vertebrali. Ne derivano deformità angolare (gibbo), possibili ascessi “freddi” paravertebrali e compressione midollare. Istologicamente: granulomi con cellule giganti di Langhans, necrosi caseosa e distruzione trabecolare.

Preparato anatomico di colonna vertebrale con morbo di Pott (mal de Pott): distruzione dei corpi vertebrali e angolazione della colonna. Benoît Prieur, musée Testut-Latarjet, Wikimedia Commons, CC0.

Trattamento

La terapia è lunga (perché il batterio cresce lentamente e persiste dentro i macrofagi e nel granuloma) e usa più farmaci insieme (per prevenire le resistenze). Schema standard RIPE, in due fasi:

• Fase intensiva (2 mesi): Rifampicina + Isoniazide + Pirazinamide + Etambutolo.
• Fase di mantenimento (4 mesi): rifampicina + isoniazide.

L’aderenza è cruciale: per garantirla si usa la DOT (Directly Observed Therapy, terapia osservata direttamente). Le forme miliare e ossea/meningea richiedono cicli più lunghi (9–12 mesi). Problema crescente: la TBC multiresistente (MDR-TB) e estensivamente resistente (XDR-TB), resistenti a rifampicina/isoniazide, che impongono regimi di seconda linea più lunghi e tossici.

🔗 Collegamenti

• Infezioni Croniche — 📋 esempio di infezione cronica batterica intracellulare
• Granuloma — 🔬 lesione caratteristica (granuloma caseoso)
• Polarizzazione dei Macrofagi (M1-M2) — 🔗 risposta Th1/M1 contro patogeni intracellulari
• TNF-α — 🔗 recluta le cellule nel granuloma; le terapie anti-TNF lo destabilizzano
• Manifestazioni Sistemiche dell’Infiammazione — ⬇️ effetti delle citochine circolanti