Trattamento del Disturbo Bipolare

Cardini della terapia

Gli stabilizzatori dell’umore e gli antipsicotici sono i cardini della gestione acuta della fase maniacale del Disturbo Bipolare.

Il decorso della patologia è cronico (vedi Decorso del Disturbo Bipolare): i farmaci vanno presi sempre, anche se possono essere presi con discontinuità.

Antidepressivi

L’utilizzo degli antidepressivi negli episodi depressivi è dibattuto per l’elevato rischio di switch maniacale: già in teoria si dovrebbe cercare di non usarli, e non vanno mai usati in monoterapia nel disturbo bipolare di tipo I. Nelle forme a ciclicità rapida sono vietati (vedi Disturbo Bipolare a Cicli Rapidi).

Il bipolare iatrogeno

Capita, purtroppo con i medici di medicina generale, che arrivi per la prima volta un paziente depresso e che un’anamnesi cattiva o rapida non faccia emergere i numerosi episodi pregressi di irritazione notevole o di depressione notevole, che indicano possibili episodi maniacali e quindi un disturbo bipolare già in atto (vedi Anamnesi dell’Episodio Maniacale Pregresso). Se il medico non riconosce questi segnali e prescrive, per esempio, 100 mg di paroxetina, il paziente diventa bipolare in modo iatrogeno.

Mai dare quindi antidepressivi in prima battuta: l’anamnesi orienta anche la terapia.

Sintesi

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(Integrazione da: sbobina 22)

Terapia profilattica

Il disturbo bipolare è come stare sulle montagne russe: vanno curate sia le manie sia le depressioni, con farmaci che mandano giù, farmaci che mandano su e farmaci che stabilizzano. Alcuni farmaci promuovono la ciclicità (tirano su curando la depressione, poi tirano giù curando la mania): per questo la terapia è principalmente profilattica (vedi Stabilizzatori dell’Umore).

Terapia delle fasi maniacali

Al Litio o al Valproato si associa tipicamente un antipsicotico atipico (es. olanzapina, aripiprazolo; vedi Antipsicotici Atipici). Se il paziente è particolarmente agitato si può usare anche un antipsicotico tipico con spiccato effetto sedativo. In fase maniacale va interrotto l’eventuale antidepressivo.

In sintesi: tolgo l’antidepressivo → controllo che lo stabilizzatore sia in range → aggiungo l’antipsicotico.

Terapia delle fasi depressive

Le fasi depressive del disturbo bipolare sono molto più impegnative di quelle del disturbo unipolare, con minore efficacia degli antidepressivi (vedi Depressione Bipolare).

• In America gli antidepressivi si usano poco, per il timore che possano promuovere uno switch maniacale o indurre rapida ciclicità (oscillazione continua tra mania e depressione, vedi Disturbo Bipolare a Cicli Rapidi).
• Da noi si usano abitualmente, sempre in combinazione con litio o valproato. Va sospeso immediatamente l’antidepressivo alla conclusione dell’episodio, altrimenti si induce rapida ciclicità.
• Altri farmaci con indicazione per le fasi depressive: quetiapina, oppure olanzapina + fluoxetina (dosaggi riportati in slide).

La depressione bipolare è difficile da trattare: richiede spesso un grande impegno e la costruzione di aspetti non solo biologici ma anche ambientali e psicologici.

Profilassi

• Prima scelta: Litio.
• Seconda scelta: Valproato, olanzapina o quetiapina.
• Terza scelta: l’antipsicotico che è stato efficace durante l’episodio acuto.

I disturbi bipolari gravi assumono tipicamente litio, litio + valproato o litio + l’antipsicotico efficace nell’episodio acuto. Alcuni pazienti si sono stabilizzati, soprattutto sul versante maniacale, con litio + olanzapina.

⚠️ Indicazioni del docente

• Nella pratica sarà lo psichiatra a impostare la terapia, ma il rischio di switch da antidepressivi va conosciuto.

🔗 Collegamenti

• Disturbo Bipolare — 💊 disturbo trattato
• Stabilizzatori dell’Umore — 💊 cardine della profilassi
• Litio — 💊 prima scelta
• Valproato — 💊 seconda scelta, prevalenza maniacale
• Antipsicotici Atipici — 💊 fase maniacale e depressiva
• Anamnesi dell’Episodio Maniacale Pregresso — 🔬 riconoscimento che evita il bipolare iatrogeno
• Disturbo Bipolare a Cicli Rapidi — 🔗 forma in cui gli antidepressivi sono vietati
• Depressione Bipolare — 💊 fase in cui l’uso degli antidepressivi è dibattuto
• Trattamento della Depressione Maggiore — 🔄 confronto con l’impostazione unipolare
• Decorso del Disturbo Bipolare — ⬆️ cronicità che impone la terapia continuativa