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Raccomandazioni Ministeriali

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Raccomandazioni Ministeriali

Sede del Ministero della Salute a Roma, Lungotevere Ripa (Trastevere). Fonte: Wikimedia Commons, «Italian Ministry of Health, Rome (Travestere).jpg» (User:Mattes; CC BY-SA 4.0).

Definizione

Dopo aver stilato l’elenco degli Eventi Sentinella, il Ministero della Salute (a partire dal 2004-2005, come gli altri Stati del mondo) ha emanato raccomandazioni con cui identifica potenziali rischi e fornisce suggerimenti per gestirli. Riguardano i punti che possono portare a morte o grave disabilità del paziente.

Caratteristiche

  • Indicano che cosa il Ministero chiede di mettere in atto nei singoli ospedali, ma non il come.
  • Non sono mandatorie: ogni ospedale decide autonomamente come applicarle.
  • Ogni anno tutti gli ospedali italiani inviano al Ministero, per ciascuna delle 19 raccomandazioni, un documento che descrive come quella raccomandazione è gestita nella struttura.

Le 19 raccomandazioni

  1. Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di KCl e altre soluzioni contenenti potassio (2005) → Soluzioni Concentrate di Potassio.
  2. Prevenzione della ritenzione di garze, strumenti o altro materiale nel sito chirurgico (luglio 2006) → Surgical Safety Checklist.
  3. Corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura (luglio 2006) → Identificazione del Paziente.
  4. Prevenzione del suicidio in ospedale → Prevenzione del Suicidio in Ospedale.
  5. Prevenzione delle reazioni trasfusionali da incompatibilità AB0 (marzo 2007): l’anno precedente alla lezione è accaduto almeno 3 volte. Basta identificare correttamente paziente e sacca, di solito con codice a barre–codice a barre. In Trentino-Alto Adige la sacca arriva in una scatola di plexiglass che si apre solo con il codice a barre del braccialetto del paziente; eppure due medici hanno rotto la scatola con un martello e ucciso un paziente. Se i sistemi barriera vengono aggirati, si cade nell’errore.
  6. Prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto (aprile 2007): morte che avviene inspiegabilmente al termine di una gravidanza fisiologica, con madre e bambino sani; riguarda un numero molto esiguo di donne. L’obiettivo è agire al meglio anche nei percorsi a bassa intensità assistenziale. Sono invece eventi sentinella le morti materne spiegate da errori dell’équipe. Sistemi barriera: differenziare percorsi fisiologici e percorsi per la gravida critica.
  7. Prevenzione della morte, coma o grave danno derivanti da errori in terapia farmacologica (settembre 2007) → Errori di Terapia e Foglio Unico di Terapia (FUT).
  8. Prevenzione degli atti di violenza a danno degli operatori sanitari → Violenza a Danno degli Operatori Sanitari.
  9. Prevenzione degli eventi avversi da malfunzionamento dei dispositivi medici e apparecchi elettromedicali (settembre 2008): nata dopo la morte di una ragazza durante un’appendicectomia per l’arresto del respiratore.
    • Strategia in atto da circa 10 anni: checklist verificata dalla caposala all’apertura della sala operatoria al mattino e dopo un certo numero di ore di intervento, su tutti i dispositivi. La caposala cura anche la manutenzione ordinaria (ogni 1-2 anni), la straordinaria (in caso di guasto) e la taratura.
    • Point of care: apparecchi che evitano di inviare campioni al laboratorio. Il laboratorio esegue controlli di qualità periodici, ma il point of care nessuno lo controlla: serve un’istruzione operativa che spieghi agli utilizzatori come valutare il risultato.
  10. Prevenzione dell’osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati (settembre 2009): complicanza tipica di pazienti oncologici; problema ormai così noto (è riportato nei foglietti illustrativi, e in oncologia i pazienti vengono informati di non sottoporsi a certi interventi odontoiatrici) che secondo la docente la raccomandazione potrebbe essere dismessa.
  11. Prevenzione della morte o grave danno da malfunzionamento del sistema di trasporto intra- ed extraospedaliero (gennaio 2010). Nata da due eventi: il portellone di un’ambulanza aperto durante il viaggio, con il lettino non agganciato che scivola fuori uccidendo due pedoni e il paziente; il rotore di un elisoccorso che si rompe dopo che il velivolo era salito in quota più del necessario, con la morte di tutti a bordo. Da allora esistono checklist per tutti i mezzi di trasporto in urgenza ed emergenza.
  12. Prevenzione degli errori in terapia con farmaci LASA → Farmaci LASA.
  13. Prevenzione e gestione della caduta del paziente → Prevenzione delle Cadute in Ospedale.
  14. Prevenzione degli errori in terapia con farmaci antineoplastici (ottobre 2012) → Errori in Terapia Antineoplastica.
  15. Prevenzione della morte o grave danno da non corretta attribuzione del codice triage (febbraio 2013) → Errori di Triage.
  16. Prevenzione della morte o disabilità permanente in neonato sano di peso > 1,5 kg non correlata a malattia congenita (aprile 2014; non commentata nell’anno in corso): se un neonato apparentemente sano, nato da gravidanza fisiologica, muore per una malattia (evidenziata all’autopsia), si cerca di capire perché non sia stata diagnosticata in gravidanza.
  17. Riconciliazione della terapia farmacologica (dicembre 2014) → Riconciliazione della Terapia Farmacologica.
  18. Prevenzione degli errori in terapia da abbreviazioni, acronimi, sigle e simboli (aprile 2018) → Abbreviazioni e Do Not Use List.
  19. Prevenzione della manipolazione delle forme farmaceutiche orali solide → Manipolazione delle Forme Farmaceutiche Orali Solide.

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