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Classificazione WHO dei Timomi

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Classificazione WHO dei Timomi

Origine

Per l’elevato numero di eccezioni della classificazione di Müller-Hermelink, nel 1999 la WHO propose una classificazione che categorizza i timomi con lettere, divenuta lo standard anche nelle edizioni successive (2004, 2015). Ha introdotto informazioni molecolari con un approccio interdisciplinare, su un numero elevatissimo di casi. Prevedeva anche la lettera C per i carcinomi timici, poi eliminata.

Significato delle lettere

  • A → atrofico: le cellule neoplastiche assomigliano alle cellule epiteliali funzionalmente esaurite del timo inattivo dell’adulto. Nell’adulto il parenchima timico è sostituito da tessuto adiposo, con residui formati virtualmente solo da cellule epiteliali che hanno cessato la loro funzione e non ricreano più il microambiente per i precursori midollari.
  • B → bioactive: cellule tumorali simili a quelle del timo funzionalmente attivo, con entrambe le componenti, corticale e midollare.

Il concetto di midollare è funzionale: nei timomi B la differenziazione midollare è funzionalmente attiva, nei timomi A le cellule somigliano a una midollare inattiva.

La terminologia non è impegnativa: etichetta la malattia in base a morfologia delle cellule epiteliali, numero di cellule epiteliali rispetto ai linfociti ed emergenza di atipie citologiche (sempre modeste nei timomi).

Categorie

In base alla morfologia cellulare:

  • A: cellule affusolate o ovali, timoma povero di linfociti;
  • B: cellule plump o dendritiche, timoma ricco di linfociti;
  • AB: entrambe le morfologie.

In base a numero di linfociti, atipie e morfologia epiteliale, i B si dividono in:

  • B1: prevalenza di cellule dendritiche, ricco di linfociti; le cellule epiteliali si vedono solo con anticorpi anti-citocheratina;
  • B2: cellule plump poligonali, non dendritiche;
  • B3: cellule plump simil-squamoidi, povero di linfociti, con prevalenza epiteliale.

Attenzione alle terminologie non raccomandate.

Criteri diagnostici

La WHO definisce criteri obbligatori e opzionali. È raccomandata la caratterizzazione immunoistochimica con:

  • citocheratine → morfologia e distribuzione delle cellule epiteliali;
  • TdT (marcatore di immaturità linfocitaria) → dimostra che le cellule linfoidi sono immature.

Quadri istopatologici

  • A: cellule epiteliali affusolate e ovalari con pochissimi linfociti (T maturi); non è un infiltrato reattivo ma l’espressione della normale attività funzionale di questi timomi. In passato chiamati midollari. Il timoma A è midollare, ma non tutti i timomi midollari sono A: per questo il termine “midollare” non si usa più.
  • AB: composizione simile al timoma A con alcune aree ricche di linfociti, simili ai B. Non è una semplice combinazione di A e B: è un tumore molecolarmente indipendente, più vicino ai timomi A. Le aree ricche in linfociti non vanno chiamate “aree di tipo B”.
  • B: distinti per morfologia cellulare e numero relativo di linfociti immaturi (numerosissimi); ricapitolano il timo normale funzionalmente attivo, con corticale e midollare:
    • B1: un tempo detti a predominanza linfocitaria e organotipici; riproducono corticale, midollare e anche i corpuscoli di Hassal;
    • B2: prevalgono le cellule epiteliali, con morfologie diverse; meno linfociti;
    • B3: sempre più cellule epiteliali, con citoplasma sempre più abbondante.

Quasi la metà dei timomi ha più di un pattern istologico: vanno elencate tutte le componenti in percentuale, fino al 100%.

Variante atipica di A e AB

Nei timomi A e AB esiste una variante atipica, associata a maggiore aggressività biologica e metastasi a distanza. Si riconosce per necrosi e attività mitotica; va identificata per programmare il follow-up, perché la prognosi è peggiore.

Criteri differenziali

Esistono criteri per distinguere A da AB, per separare B1, B2 e B3 e per differenziare il timoma B3 (povero di linfociti) dal carcinoma timico squamoso. Per i sottotipi B:

  • B1: cellule epiteliali poco evidenti;
  • B2: cellule epiteliali nettamente evidenti, con aspetto “a cielo stellato” (aree chiare epiteliali, aree scure linfocitarie);
  • B3: lamine di cellule epiteliali largamente predominanti, con pochissimi linfociti interposti.

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