Febbre Reumatica e Cardiopatia Reumatica

Definizione

La febbre reumatica (FR) è una malattia infiammatoria acuta, immuno-mediata e multi-sistemica che compare in genere alcune settimane dopo una faringite da streptococco di gruppo A. La cardite reumatica è una manifestazione frequente della FR attiva e può progredire in cardiopatia reumatica cronica (CR), caratterizzata da anomalie valvolari.

Epidemiologia

• La FR acuta compare nel 3% dei pazienti dopo un’infezione da streptococco di gruppo A, tipicamente da 10 giorni a 6 settimane dopo.
• Colpisce soprattutto bambini tra 5 e 15 anni, ma i primi attacchi possono avvenire in età adulta o più tardi.

Patogenesi

La FR deriva da una risposta immune contro gli streptococchi di gruppo A che cross-reagisce con proteine dell’ospite. Anticorpi e linfociti T CD4+ diretti contro le proteine M streptococciche riconoscono antigeni self cardiaci.

• Il legame degli anticorpi attiva il complemento e recluta cellule con recettore Fc.
• Le citochine dei linfociti T attivano i macrofagi.

Il danno cardiaco è quindi causato da una combinazione di reazioni mediate da anticorpi e da linfociti T.

Anatomia patologica

Fase acuta

Lesioni infiammatorie focali in vari tessuti. Nel cuore si formano i corpi di Aschoff, focolai di linfociti T, alcune plasmacellule e grossi macrofagi attivati detti cellule di Anitschkow, patognomonici della FR.

Cellule di Anitschkow: macrofagi con citoplasma abbondante e nucleo rotondo od ovale (a volte binucleato), in cui la cromatina si condensa in un nastro centrale sottile e ondulato (“cellule bruco”).

• Durante la FR acuta può esserci infiammazione diffusa in tutti e tre gli strati del cuore (pericardite, miocardite, endocardite): pancardite, con corpi di Aschoff.
• L’infiammazione dell’endocardio e delle valvole di sinistra esita tipicamente in necrosi fibrinoide delle cuspidi o delle corde tendinee.
• Su questi focolai e lungo le linee di chiusura si formano piccole vegetazioni (1-2 mm) dette verruche: la CR è quindi una delle valvulopatie vegetative, ciascuna con morfologia propria.
• Le lesioni subendocardiche, sollecitate dal reflusso, danno ispessimenti irregolari detti placche di MacCallum, in genere nell’atrio sinistro.

Fase cronica

Alterazioni fondamentali della valvola mitrale:

• ispessimento dei lembi;
• fusione delle commissure;
• accorciamento, ispessimento e fusione delle corde tendinee.

Distribuzione nella malattia cronica:

• mitrale isolata in quasi due terzi dei casi;
• mitrale + aortica in un altro 25%;
• tricuspide coinvolta raramente, polmonare solo eccezionalmente.

Con l’aumento della stenosi aortica calcifica e la riduzione della FR, la stenosi aortica reumatica è oggi solo una piccola quota delle stenosi aortiche acquisite.

Stenosi mitralica reumatica:

• calcificazioni e fibrosi tra le commissure danno la tipica stenosi “a bocca di pesce” o “ad asola”;
• nella stenosi grave l’atrio sinistro si dilata e possono formarsi trombi murali che embolizzano;
• la congestione polmonare persistente altera parenchima e vasi polmonari, con possibile ipertrofia ventricolare destra;
• il ventricolo sinistro è in genere normale nella stenosi mitralica pura isolata;
• al microscopio: organizzazione dell’infiammazione acuta, neovascolarizzazione post-infiammatoria e fibrosi transmurale che sovvertono l’architettura dei lembi;
• per il lungo intervallo tra insulto iniziale e deformità croniche, i corpi di Aschoff si vedono raramente nei pezzi operatori o autoptici.

Quadro clinico

Manifestazioni

La FR è caratterizzata da:

• poliartrite migrante delle grandi articolazioni;
• pancardite;
• noduli sottocutanei;
• eritema marginato della cute;
• corea di Sydenham.

Le manifestazioni predominanti sono la cardite nei bambini e l’artrite negli adulti.

• Artrite: poliartrite migrante con febbre; una grande articolazione dopo l’altra diventa dolente e gonfia per qualche giorno, poi guarisce spontaneamente senza limitazioni residue.
• Cardite acuta: sfregamenti pericardici, tachicardia, aritmie. La miocardite può dilatare il cuore con insufficienza mitralica funzionale o scompenso. L’1% dei pazienti muore di FR fulminante con interessamento cardiaco.

Diagnosi

Evidenza di una precedente infezione da streptococco di gruppo A associata ad almeno due manifestazioni maggiori, oppure a una maggiore e due minori (segni e sintomi aspecifici: febbre, artralgia, aumento delle proteine di fase acuta). I tamponi faringei sono negativi all’esordio, ma nel siero della maggior parte dei pazienti si trovano anticorpi contro enzimi batterici (streptolisina O, DNasi B).

Decorso della cardiopatia reumatica cronica

• Con infezioni faringee ricorrenti la vulnerabilità alla riattivazione aumenta dopo il primo attacco, con sintomatologia simile.
• Il danno valvolare è cumulativo; la turbolenza causata dalle deformità porta a ulteriore fibrosi.
• Le manifestazioni compaiono anni o decenni dopo il primo episodio e dipendono da quante e quali valvole sono coinvolte: soffi, ipertrofia, dilatazione, scompenso, aritmie, complicanze tromboemboliche, endocardite infettiva.
• La prognosi a lungo termine è molto variabile.

Terapia

La correzione chirurgica o la sostituzione protesica delle valvole ha migliorato enormemente la prognosi della CR cronica.

🔗 Collegamenti

• Valvulopatie (Stenosi, Insufficienza e Cause) — 📋 causa principale di stenosi mitralica
• Valvole Cardiache (Struttura) — 📋 ispessimento fibrotico
• Glomerulonefrite Acuta Proliferativa (Post-streptococcica e Post-infettiva) — 🔗 altra sequela post-streptococcica
• Stenosi Aortica Calcifica — 🔄 diagnosi differenziale
• Endocardite Infettiva — ⬇️ complicanza
• Vegetazioni Non Infettive (ETNB e Libman-Sacks) — 🔄 altre valvulopatie vegetative
• Pericardite Acuta — 🔗 pericardite reumatica
• Complicanze delle Protesi Valvolari — 💊 sostituzione valvolare