Prasugrel

Scheda-farmaco — singola molecola citata in Inibitori del Recettore P2Y12 (per ADP). Il meccanismo di classe sta nella nota madre: qui trovi ciò che distingue questa molecola. Dati da fonti autorevoli, aggiornati al 2026-08-13.

Classe: antiaggregante, tienopiridina di terza generazione, inibitore irreversibile del P2Y12 · ATC: B01AC22 · Nome commerciale (IT): Efient · PubChem CID 6918456

Perché questa molecola

È la tienopiridina che risolve il difetto del clopidogrel: la variabilità di risposta. Il clopidogrel richiede due passaggi citocromiali sequenziali e ne perde per strada l’85 % (nel primo passaggio le esterasi lo deviano verso un metabolita inattivo), il che lo espone ai polimorfismi del CYP2C19 e alle interazioni con gli inibitori di pompa. Il prasugrel salta l’ostacolo: le esterasi intestinali fanno parte della sua via di attivazione, non la sabotano, e serve un solo passaggio citocromiale.

Conseguenza: inibizione più rapida, più intensa e senza rilevanza clinica dei polimorfismi del CYP2C19. Prezzo da pagare: più sanguinamenti, con tre controindicazioni pesanti che nessun’altra molecola della classe ha.

Struttura

Struttura 2D del prasugrel (PubChem CID 6918456). Formula C₂₀H₂₀FNO₃S, PM 373,4 g/mol. Nucleo tienopiridinico come ticlopidina e clopidogrel, ma con due differenze decisive: il gruppo acetilico sul tiofene, che è il punto di attacco delle esterasi (via di attivazione, non di inattivazione), e il ciclopropil-chetone fluorofenilico al posto dell’estere metilico del clopidogrel.

Farmacodinamica

Profarmaco anch’esso, ma con una cascata di attivazione più efficiente. Il metabolita tiolico attivo forma un ponte disolfuro covalente e irreversibile con la cisteina 97 del recettore P2Y12: la piastrina resta inibita per tutta la sua vita (7–10 giorni).

flowchart TD
  subgraph CLO["CLOPIDOGREL"]
    A1["profarmaco"] -->|"esterasi: 85 % ✘ deviato"| A2["metabolita inattivo"]
    A1 -->|"15 %"| A3["CYP2C19 (1° passaggio)"]
    A3 --> A4["CYP2C19/3A4 (2° passaggio)"]
    A4 --> A5["metabolita attivo — variabile per genotipo"]
  end
  subgraph PRA["PRASUGREL"]
    B1["profarmaco"] -->|"esterasi: attivazione ✔"| B2["tiolattone"]
    B2 --> B3["un solo passaggio CYP (3A4/2B6)"]
    B3 --> B4["metabolita attivo — resa alta e costante"]
  end
  A5 --> C["legame covalente al P2Y12"]
  B4 --> C
  C --> D["inibizione irreversibile per 7–10 giorni"]

L’inibizione dell’aggregazione piastrinica è di circa il 50 % a 1 ora dalla dose di carico (il clopidogrel impiega 6 ore per un effetto inferiore).

Farmacocinetica

• Assorbimento rapido, biodisponibilità > 79 %; picco del metabolita attivo a 30 minuti.
• Attivazione in due tappe non ridondanti: idrolisi da esterasi intestinali a tiolattone, poi ossidazione da CYP3A4 e CYP2B6 (con contributo minore di 2C9 e 2C19).
• I polimorfismi del CYP2C19 non hanno impatto clinico — la differenza chiave rispetto al clopidogrel.
• Emivita del metabolita attivo ~7 h; eliminazione ~68 % urinaria, ~27 % fecale.

Posologia e monitoraggio

• Sindrome coronarica acuta con PCI programmata: dose di carico 60 mg, poi 10 mg × 1/die con aspirina a basse dosi.
• Dose di mantenimento ridotta a 5 mg/die se peso < 60 kg o età ≥ 75 anni.
• La dose di carico si dà solo quando l’anatomia coronarica è nota e si va verso la PCI — non “a monte” nel sospetto di SCA, per non scoagulare un paziente che potrebbe finire in cardiochirurgia.
• Sospendere almeno 7 giorni prima di chirurgia elettiva.
• Nessun monitoraggio di laboratorio di routine; il test di funzionalità piastrinica non è raccomandato.

Tossicità

• Sanguinamento — più frequente che con il clopidogrel: nello studio TRITON-TIMI 38 il prasugrel ha ridotto gli eventi ischemici ma aumentato le emorragie maggiori, comprese quelle fatali.
• Trombocitopenia, anemia; leucopenia rara.
• PTT segnalata, ma molto più rara che con la ticlopidina.
• Ipertensione, rash, angioedema.

⚠️ Attenzione

• ⚠️ Controindicazione assoluta: pregresso ictus o TIA. Nel TRITON-TIMI 38 questi pazienti hanno avuto un danno netto (più emorragie intracraniche che eventi ischemici risparmiati). È il dato d’esame della molecola.
• Sconsigliato sopra i 75 anni e nel peso < 60 kg: se usato, solo a 5 mg/die.
• Altre controindicazioni: sanguinamento attivo, epatopatia grave.
• Interazioni: additive con anticoagulanti, FANS e altri antiaggreganti. Nessuna interazione rilevante con gli inibitori di pompa protonica — a differenza del clopidogrel, il cui metabolita attivo cala se coesomministrato con omeprazolo. È un argomento pratico a favore del prasugrel nel paziente che ha bisogno di gastroprotezione.
• Nessun antidoto: inibizione covalente. Nel sanguinamento maggiore, trasfusione piastrinica.

Posto in terapia

Sindrome coronarica acuta trattata con PCI, in doppia antiaggregazione con l’aspirina — dove è superiore al clopidogrel per efficacia, e preferito nel paziente giovane, diabetico o con trombosi di stent in clopidogrel. Il ticagrelor gli contende lo stesso spazio con il vantaggio della reversibilità; il prasugrel resta però la scelta nel paziente con anatomia nota e alto rischio ischemico, purché non abbia mai avuto un ictus.

🔗 Compare in

• Inibitori del Recettore P2Y12 (per ADP) — tienopiridina che elimina la variabilità da CYP2C19.
• Citocromi P450 — contro-esempio del clopidogrel: attivazione a un solo passaggio.

Fonti: PubChem CID 6918456 (struttura, formula, PM); EMA SmPC Efient e DailyMed SPL (posologia, riduzione a 5 mg, controindicazione per ictus/TIA); StatPearls “Prasugrel” e trial TRITON-TIMI 38 (efficacia, sanguinamenti, via di attivazione). Consultate il 2026-08-13.