Timo e Autoimmunità nella Miastenia Gravis

Associazione con il timo

Non è ancora del tutto chiaro come insorga la Miastenia Gravis, ma si riscontra una frequente associazione con alterazioni del timo. Il timo è una ghiandola del mediastino anteriore (dietro lo sterno, sopra il cuore) che normalmente va incontro a involuzione durante l’adolescenza. In molti pazienti miastenici si osserva invece una persistenza del timo con:

• iperplasia timica;
• oppure un vero e proprio tumore del timo (timoma).

Non tutti i pazienti hanno il problema del timo.

Ipotesi patogenetica: EBV e cellule mioidi

La patogenesi si ipotizza legata all’esposizione a un’infezione virale, in particolare al virus di Epstein-Barr (EBV), che è importante anche nella sclerosi multipla ed è alla base dei linfomi di tipo B, avendo la capacità di immortalizzare i linfociti B. Vista l’associazione con diverse patologie umane si è discusso se iniziare a vaccinare la popolazione per eradicare l’infezione, benché la quasi totalità sia già venuta a contatto col virus.

Si pensa che l’infezione causi uno squilibrio dell’autoimmunità all’interno del timo. Nel timo i linfociti T maturano e vengono “educati” a riconoscere il self, e quelli autoreattivi vengono normalmente eliminati. Il timo possiede inoltre cellule striate, note come cellule mioidi — forse legate a necessità di contrazione del timo per espellere i linfociti — che hanno un unico nucleo, a differenza delle fibre muscolari scheletriche che sono un sincizio con i nuclei alla periferia, e che espongono sulla loro superficie il recettore dell’acetilcolina.

L’ipotesi è quindi che l’EBV scateni un’autoimmunità verso proteine simili al self: viene meno l’eliminazione dei linfociti T autoreattivi, che si immunizzano contro i recettori dell’acetilcolina esposti dalle cellule mioidi. Si formano così linfociti B e T autoreattivi verso il recettore dell’acetilcolina, con autoimmunità sistemica.

Influenza ormonale: estrogeni e gene AIRE

Il timo ha una suscettibilità agli estrogeni. Gli estrogeni modulano la proteina codificata dal gene AIRE (Autoimmune Regulator), che regola l’autoimmunità e promuove la tolleranza immunologica: gli estrogeni downregolano AIRE, riducendo la selezione negativa dei linfociti T, con minore tolleranza e maggiore suscettibilità all’autoimmunità. È la base del picco di incidenza nelle donne giovani.

Predisposizione genetica

La miastenia gravis è acquisita e va distinta dalle miastenie congenite, che sono forme genetiche da mutazioni di geni presinaptici, inter-sinaptici o post-sinaptici. La forma acquisita non deriva da una mutazione diretta, ma presenta una predisposizione genetica legata ad alcuni tipi di HLA, come avviene nella Sclerosi Multipla. Gli HLA presentano l’antigene patologico ai linfociti T e B e sono responsabili della compatibilità nei trapianti: a seconda degli HLA posseduti dal paziente vi può essere maggiore predisposizione.

Imaging del timo

L’iter diagnostico prevede sempre un imaging del timo per valutare la presenza di residui o masse davanti ai grossi vasi del cuore; non in tutti i casi è poi indicata la timectomia, ma l’imaging va comunque eseguito.

• Una radiografia del torace non è sufficiente, è troppo poco sensibile.
• Il gold standard è la TC toracica con mezzo di contrasto; in alternativa RM con contrasto, anche per ridurre le radiazioni, o TC senza contrasto per evitare l’iniezione.
• Se il reperto è di dubbia natura si può ricorrere alla PET per caratterizzarlo meglio.

Il mezzo di contrasto iodato è in teoria una controindicazione nella miastenia, perché può peggiorare la sintomatologia (vedi Farmaci Controindicati nella Miastenia Gravis), ed è al tempo stesso la metodica necessaria per la diagnosi. Non è quindi prudente eseguire l’esame su un paziente ambulatoriale in condizioni instabili: è preferibile che il paziente sia in una condizione di benessere o eventualmente ricoverato, per monitorare possibili peggioramenti.

🔗 Collegamenti

• Miastenia Gravis — 📋 fa parte di
• Patogenesi della Miastenia Gravis (Anti-AChR e Anti-MuSK) — ⬇️ conseguenza (produzione anticorpale)
• Timectomia — 💊 trattamento chirurgico
• Iter Diagnostico della Miastenia Gravis — 🔬 fa parte dell’iter
• Farmaci Controindicati nella Miastenia Gravis — ⚠️ mezzo di contrasto iodato