Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione

Significato del cibo

Il cibo, come tutti i comportamenti istintivi, non ha solo un significato biologico ma anche un significato edonico: tocca la sfera del piacere e delle emozioni. Allo stesso tempo, il modo di pensare ha conseguenze sul modo di mangiare: una persona per cui controllo, ordine, simmetria e gradevolezza estetica hanno un’importanza particolare (es. chi allinea i piselli nel piatto) è più predisposta a sviluppare patologie in cui il controllo eccessivo gioca un ruolo rilevante, come l’anoressia (calcolo delle calorie, introduzione di soli macronutrienti “di qualità” con modalità rigorose). Il paziente con disturbo alimentare è tipicamente una persona molto performante, con uno spiccato perfezionismo di fondo.

Definizione

I disturbi della nutrizione e dell’alimentazione (DNA, o DCA — disturbi del comportamento alimentare) sono patologie psichiatriche complesse ed eterogenee, accomunate da un’eziopatogenesi multifattoriale a cui partecipano elementi intrapsichici, biologici, familiari e socio-culturali (vedi Eziopatogenesi dei DCA). Sono disturbi:

• tipicamente egosintonici: il comportamento è desiderato dal paziente (il contrario è un comportamento egodistonico, indesiderato dal paziente);
• resistenti alla terapia;
• con decorso frequentemente cronico e invalidante.

Lo spettro dei disturbi alimentari

Anoressia, bulimia e binge eating disorder sono patologie comprese in uno spettro. Le categorie diagnostiche colgono alcuni elementi ma non spiegano tutta la variabilità presente nella popolazione: sono etichette che servono a comunicare rapidamente tra medici e a impostare la terapia. Geni e ambiente predisponente, combinati, producono un fenotipo nel singolo paziente; questi fenotipi si raggruppano sotto cappelli nosografici categoriali, utili per comunicare ma che non riflettono la realtà del fenomeno.

Tutte le patologie dello spettro condividono lo stesso meccanismo psicopatologico, fondato su due nuclei psicopatologici fondamentali:

• la necessità di controllo (vedi Controllo e Discontrollo nei DCA);
• l’eccessiva importanza attribuita al peso e alle forme del corpo (over-evaluation, vedi Eccessiva Valutazione del Peso e delle Forme del Corpo).

Il modo in cui questi nuclei si autoalimentano è descritto in Circolo Vizioso dei DCA.

Esordio ed evoluzione

L’esordio è tipicamente un’anoressia restrittiva nella seconda adolescenza, con una tendenza all’anticipazione favorita anche dai social, che propongono modelli di forme corporee difficilmente raggiungibili. Il quadro evolve con l’aumento degli stressor ambientali (la vita di un adolescente è meno complessa di quella di un giovane adulto), che determinano una perdita di controllo compensata tramite condotte di eliminazione.

Una ragazza può esordire come anoressica restrittiva e arrivare a un binge eating disorder, ma il problema di fondo resta lo stesso: la descrizione del processo psicopatologico, che è unico, è più utile della categoria. Lo stesso vale in altre branche della medicina (es. le patologie reumatologiche, tutte da disregolazione citochinica, che esitano in quadri diversi a seconda della persona).

Tipologie diagnostiche

• Anoressia nervosa restrittiva: introito alimentare fortemente ridotto, soggetto sottopeso; assenti abbuffate e vomito.
• Anoressia con abbuffate/condotte di eliminazione: abbuffate e vomito presenti, sottopeso.
• Bulimia con condotte di eliminazione: vomito presente, normopeso.
• Bulimia senza condotte di eliminazione: le abbuffate vengono compensate con molto esercizio fisico (distinzione di scarsa importanza).
• Binge eating disorder (BED): tutto tranne il vomito.
• Disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo (ARFID).

La differenza fondamentale tra anoressia e bulimia è il sottopeso: sotto BMI 18,5 si parla di anoressia con abbuffate e condotte di eliminazione, sopra di bulimia. Per condotte di eliminazione si intendono soprattutto il vomito e l’uso di lassativi e diuretici.

Dettagli in Anoressia Nervosa, Bulimia Nervosa, Binge Eating Disorder.

Classificazione DSM-5

• Anoressia nervosa
• Bulimia nervosa
• Binge-eating disorder
• Disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo
• Disturbo della ruminazione
• Pica (ingestione continuativa nel tempo di sostanze non nutritive)
• Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione con altra specificazione
• Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione senza specificazione

I disturbi elencati dopo il BED non si vedono quasi mai nella clinica.

Disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo (ARFID)

Avoidant/restrictive food intake disorder. Quadro che si sviluppa tipicamente nei bambini: individui estremamente selettivi nei confronti del cibo, a rischio di sviluppare carenze.

⚠️ Indicazioni del docente

• I criteri diagnostici dei singoli disturbi sono nella presentazione (“ve li leggete se avete voglia”; trattato pp. 3-4-5): l’importante è la caratterizzazione psicologica, per collocare le diagnosi categoriali in un ragionamento più ampio.
• Il concetto di spettro è molto importante e ubiquitario in medicina: le diagnosi, salvo patologie molto definite come quelle infettive, sono categorie mentali utili a gestire il paziente, parlare con i colleghi e impostare la terapia.

🔗 Collegamenti

• Controllo e Discontrollo nei DCA — 🔗 nucleo psicopatologico
• Eccessiva Valutazione del Peso e delle Forme del Corpo — 🔗 nucleo psicopatologico
• Circolo Vizioso dei DCA — 🔗 meccanismo di mantenimento
• Anoressia Nervosa — 📋 sottotipo
• Bulimia Nervosa — 📋 sottotipo
• Binge Eating Disorder — 📋 sottotipo
• Epidemiologia dei DCA — 📋 fa parte di
• Eziopatogenesi dei DCA — ⬆️ causa
• Comorbilità dei DCA — ⬇️ conseguenza
• Prognosi dei DCA — ➡️ evoluzione
• La Diagnosi in Psichiatria - la Persona, non il Sintomo — 🔗 limiti delle categorie diagnostiche