La Diagnosi in Psichiatria - la Persona, non il Sintomo
Principio
La diagnosi non la fa il sintomo ma la persona: il suo funzionamento, l’eziopatogenesi, la biografia, il genere. Si può avere un sintomo delirante senza avere un disturbo psichiatrico maggiore: ad esempio soggetti con disturbi di personalità (soprattutto cluster B), che non sono disturbi psichiatrici maggiori, quando si scompensano possono avere allucinazioni.
Esempio: il delirio paranoideo
Un delirio paranoideo prevede come diagnosi differenziali:
- un disturbo schizotipico scompensato (con delirio paranoideo);
- un Disturbo Delirante (con delirio paranoideo);
- un disturbo schizofrenico (con delirio paranoideo).
Lo stesso sintomo porta a tre diagnosi e tre prognosi molto diverse:
- Disturbo di personalità: la biografia può essere esente dalla fase premorbosa grave del disturbo schizofrenico, ma mostrare alterazioni in fase preadolescenziale e adolescenziale. Non ha sintomi positivi (allucinazioni, deliri — detti positivi o produttivi perché sono una produzione); se però il soggetto va incontro a eventi altamente stressanti può scompensarsi, perdere il suo equilibrio e cominciare a delirare e ad avere allucinazioni.
- Disturbo delirante: può esordire in età adulta ed essere soltanto un delirio con una vita poco alterata e quasi normale (sposato, qualche amico, un lavoro). Questo è più difficile nel soggetto schizofrenico.
- Disturbo schizofrenico: presenta una fase premorbosa che nasce in un certo contesto e con sintomi molto precisi.
(Integrazione da: sbobina 03-04)
Disturbo psicotico o disturbo di personalità scompensato?
Per distinguerli si osservano la persona e i sintomi:
- tempo: i sintomi sono insorti di recente o sono presenti da più tempo;
- funzionamento globale della persona: quanto la patologia incide sul piano sociale, affettivo e lavorativo. Nel disturbo psicotico grave la compromissione della dimensione relazionale è molto importante e duratura, e il paziente si isola.
L’abuso di sostanze può slatentizzare queste patologie: bisogna sempre chiedere al paziente se ne ha assunte (vedi Criteri DSM-5 della Schizofrenia).
(Integrazione da: sbobina 07)
Un episodio psicotico, con sintomi positivi o negativi, che non appartiene né ai disturbi dell’umore né ai disturbi schizofrenici si trova nei disturbi di personalità scompensati: in fase acuta possono avere sintomi psicotici sovrapponibili a quelli dei disturbi schizofrenici. Al di fuori della fase acuta, invece, in un disturbo di personalità non è possibile avere un delirio (vedi Delirio di Gelosia).
Implicazioni terapeutiche
Davanti a queste situazioni in pronto soccorso bisogna avere un’idea di cosa si ha di fronte: nel breve periodo, in fase acuta, i farmaci sono gli stessi, ma l’indicazione terapeutica a medio-lungo termine è completamente diversa.
⚠️ Indicazioni del docente
- È una domanda d’esame.
- Il messaggio è che bisogna basarsi sulla persona e non sul sintomo.
(Integrazione da: sbobina 10)
Schizoaffettivo, schizofrenia o disturbo di personalità?
Davanti a un quadro con deliri, allucinazioni e comportamento disorganizzato (criterio A della schizofrenia) associati a una fase depressiva distinta, l’orientamento verso il Disturbo Schizoaffettivo non basta: va specificata la sequenza temporale dei sintomi. Per la diagnosi servono almeno due settimane di sintomi psicotici senza sintomi affettivi, oltre a periodi in cui i due gruppi di sintomi coesistono.
Il trauma cranico autoprovocato (il paziente che sbatte la testa contro il muro) va letto come comportamento impulsivo e disorganizzato, un pattern più vicino al disturbo borderline che a quello schizofrenico. Sul piano gestionale impone comunque di escludere cause organiche o da sostanze (criterio D).
🔗 Collegamenti
- Disturbi Psichiatrici Maggiori e Minori — 🔗 sintomo psicotico ≠ disturbo maggiore
- Delirio — 🔬 sintomo di partenza dell’esempio
- Disturbo Delirante — 🔄 diagnosi differenziale
- Allucinazioni — 🔬 sintomo positivo
- Anamnesi Psichiatrica — 🔗 la sequenza temporale dei sintomi si ricostruisce in anamnesi
- Il Colloquio Psichiatrico — 🔗 non anticipare diagnosi differenziali senza dati