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Disturbo Delirante

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Disturbo Delirante

Definizione

Disturbo dello spettro della Schizofrenia, detto anche disturbo delirante paranoideo. È molto importante perché entra in diagnosi differenziale con il disturbo schizofrenico e con il disturbo bipolare.

Criteri diagnostici

  1. Presenza di uno o più deliri per la durata di un mese o più (vedi Delirio).
  2. Il criterio A della schizofrenia non è mai stato soddisfatto (vedi Criteri DSM-5 della Schizofrenia). Le Allucinazioni, se presenti, non sono preminenti e sono correlate al tema delirante.
  3. Il funzionamento, a parte l’impatto del delirio e delle sue ramificazioni, non risulta compromesso in modo significativo. Il comportamento non è particolarmente bizzarro o stravagante, anche se i contenuti dei deliri possono esserlo: i deliri bizzarri un tempo non erano previsti e sono stati introdotti successivamente nelle categorie diagnostiche.
  4. Eventuali episodi maniacali o depressivi maggiori sono stati di breve durata rispetto ai periodi deliranti.
  5. Esclusione di una sostanza d’abuso.

La compromissione non eccessiva del funzionamento fa la diagnosi differenziale con la schizofrenia, in cui il funzionamento è significativamente compromesso. Orienta la diagnosi e incide fortemente sulla qualità di vita del paziente.

Epidemiologia

Bassa: 1–2% dei ricoveri, 0,2% di prevalenza.

Esordio

L’esordio può seguire un trauma emotivo (es. perdita del lavoro, perdita dell’amore della propria vita), che fa sentire il soggetto svilito; questo non accade nella schizofrenia. Perdere il lavoro in età adulta può generare vergogna: per evitare questo sentimento la colpa viene proiettata ed esternalizzata sull’altro. Per questo il disturbo delirante a contenuto paranoideo, cioè persecutorio, è frequente.

Diagnosi e decorso

  • La diagnosi non si può porre a 10 o 17 anni: l’esordio avviene in età adulta.
  • Il decorso è variabile e il funzionamento è soddisfacente, ma nel tempo la malattia può esitare in schizofrenia.

Fattori prognostici negativi

  • Genere femminile.
  • Esordio acuto.
  • Eventi stressanti precipitanti.

Gli ultimi due fanno diagnosi differenziale.

Tipi di delirio

Classificazione generale dei contenuti → Tipi di Delirio. Nel disturbo delirante si trovano:

  • Erotomanico: convinzione che un’altra persona, soprattutto famosa, sia follemente innamorata di sé (vedi Deliri Espansivi).
  • Di grandezza: presente anche negli episodi maniacali.
  • Di gelosia: l’oggetto del delirio è il coniuge infedele (vedi Delirio di Gelosia).
  • Di persecuzione: il più frequente; convinzione di essere spiati, seguiti, avvelenati, drogati, calunniati, molestati, ostacolati (vedi Delirio Persecutorio).
  • Somatico: il più difficile, tipico dei disturbi d’ansia di malattia (può esserne l’esito psicotico, con certezza di trasformazione corporea: vedi Disturbo da Ansia di Malattia). Sottotipi (Fonte: libro, riportato nella sbobina):
    1. delirio dismorfofobico: convinzione che una parte del proprio corpo sia deforme, con tentativi di modificarla chirurgicamente;
    2. disturbo delirante olfattivo: convinzione di emanare cattivi odori;
    3. delirio dermatozoico: certezza di essere infestati da parassiti a livello intra-sottocutaneo, con conseguente prurito;
    4. delirio ipocondriaco: certezza di essere affetti da una malattia incurabile o fatale.
  • Misto: nessun tema delirante prevale.
  • Non specificato.

Nel disturbo delirante non c’è il delirio mistico.

Comorbidità

Può associarsi a un disturbo depressivo, a un disturbo d’ansia o a un disturbo ossessivo-compulsivo.

Contesto familiare

(Nella sbobina il passaggio segue il delirio somatico; il riferimento esatto non è esplicitato.)

Il problema sono spesso le famiglie, che negano l’esistenza di un problema. Accade soprattutto con i figli maschi (anche se l’incidenza nelle femmine sta aumentando rapidamente), con genitori per i quali tutto deve essere sempre perfetto.

Il percorso descritto: cambiamento corporeo e difficoltà a relazionarsi con l’altro (per il sentirsi “non all’altezza”), non compresi dai genitori. Poi l’andamento scolastico precipita, compare la paura di mostrare i voti ai genitori e la vergogna, che diventa il nodo centrale. Il ragazzo evita progressivamente la scuola, limita i contatti sociali, perde i rapporti affettivi, fino ad azzerare il rapporto con l’esterno e a recludersi nella propria camera. Si intensifica l’uso dei device digitali, che non sono la causa del disturbo: giochi e social servono a ricreare la socialità perduta. Quando genitori e insegnanti contattano lo specialista, si chiede se l’uso intensificato dei device abbia uno scopo informativo oppure sociale/relazionale.

Non ci si deve fermare all’aspetto sintomatologico, ma valutare tutto il contesto familiare e sociale del paziente.

Caso clinico (role play)

Un falegname, senza lite precedente e senza preavviso, ferisce all’avambraccio con un martello il fratello sacerdote invocando il diavolo; in pronto soccorso viene richiesta consulenza psichiatrica.

  • Dal fratello: da circa un anno il paziente crede di essere il Messia e sente voci che lo esortano a convincere più persone possibili della sua missione salvifica. La vita sociale non è cambiata, non si è isolato, è autosufficiente; l’eloquio è chiaro e non confuso. Nessuna familiarità psichiatrica.
  • Dal paziente: in quel momento gli è apparso il diavolo e Dio stesso gli ha ordinato di agire; è la prima volta che il diavolo si manifesta concretamente, pur essendo da tempo una presenza costante nei suoi pensieri. Ritiene di aver ricevuto una missione divina, si sente pienamente autosufficiente e con un ruolo significativo nella comunità. Umore non depresso. Viene ricoverato in psichiatria e il medico aggiorna il parente.

Punti chiave del role play:

  • rapporto con la realtà compromesso: vede nel fratello l’incarnazione del diavolo (vedi Rapporto di Realtà e Critica);
  • sintomi insorti da circa un anno;
  • autosufficienza, eloquio ordinato, umore non alterato → si escludono schizofrenia e depressione;
  • delirio con un’allucinazione;
  • diagnosi verosimile proposta: disturbo delirante di grandezza, di tipo mistico.

Contraddizione

La diagnosi “di tipo mistico” è la conclusione del role play e la docente non la commenta. Nella sbobina 07 invece l’assenza del delirio mistico nel disturbo delirante è indicata come domanda d’esame (vedi Tipi di delirio sopra). Da chiarire.

Appunti della docente:

  • Nel role play manca una parte fondamentale per la diagnosi differenziale con la schizofrenia: l’anamnesi remota, la storia di vita del paziente e la sua progettualità (vedi Anamnesi Psichiatrica).
  • Il role play rappresenta bene il funzionamento mantenuto del disturbo delirante rispetto al disturbo schizofrenico.

⚠️ Indicazioni del docente

  • I criteri diagnostici e i tipi di delirio del disturbo delirante sono domande d’esame.
  • La compromissione non eccessiva del funzionamento come elemento di diagnosi differenziale è una possibile domanda d’esame.
  • L’assenza del delirio mistico nel disturbo delirante è una domanda d’esame.
  • L’uso di sostanze va escluso sempre: è praticamente la prima domanda da fare a un paziente che arriva in PS con sintomi psichiatrici, perché le sostanze possono dare tutti i sintomi psichiatrici.

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