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Disturbo Ossessivo-Compulsivo

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Disturbo Ossessivo-Compulsivo

Definizione

Il disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) è caratterizzato dalla presenza di ossessioni o compulsioni. Le compulsioni nascono per alleviare il disagio dato dall’ideazione ossessiva; il soggetto le critica (se c’è insight) e le vive come assurde e non congrue, ma non riesce a sottrarvisi. Determinano una significativa interferenza con il funzionamento quotidiano, lavorativo e sociale.

Persona che si lava le mani (illustrazione del DOC). Fonte: Wikimedia Commons (L. Klintwall Malmqvist, pubblico dominio).

Un tempo faceva parte dei disturbi d’ansia ed era chiamato nevrosi; oggi è un disturbo a sé stante. Pur essendo un disturbo d’ansia, nella diagnostica viene valutato con insight presente, assente o intermedio. La nevrosi ossessiva è definita dal carattere forzato (compulsivo) di sentimenti, idee e condotte che si impongono al soggetto e lo vincolano a una lotta inesauribile, sebbene egli continui a ritenere tale incoercibile parassitismo qualcosa di ridicolo (se ha insight).

È un disturbo molto importante perché:

  • entra in diagnosi differenziale con i disturbi psicotici quando presenta sintomi gravi ed è “non insight” (vedi Diagnosi Differenziale del Disturbo Ossessivo-Compulsivo);
  • anche quando il soggetto è critico, modifica la vita in modo estremamente grave. Secondo la docente, se davvero grave può essere peggiore di un disturbo schizofrenico; se la clinica è grave il paziente viene ricoverato.

Criteri diagnostici e specificatori: Criteri DSM-5 del Disturbo Ossessivo-Compulsivo. Eziopatogenesi: Eziopatogenesi del Disturbo Ossessivo-Compulsivo.

Ossessioni

Intrusione nel campo di coscienza, quindi nel pensiero, di rappresentazioni mentali ripetitive. Il soggetto cerca di togliersi questi pensieri dalla mente ma non ci riesce.

(Integrazione da: sbobina 20) Le ossessioni sono pensieri, impulsi o immagini persistenti, vissuti come intrusivi e inappropriati, che causano ansia o disagio marcato. Non sono semplici preoccupazioni per problemi della vita reale. La persona tenta di ignorarli, sopprimerli o neutralizzarli con altri pensieri o azioni. Sono così intrusivi da entrare in diagnosi differenziale con le voci (vedi Diagnosi Differenziale del Disturbo Ossessivo-Compulsivo).

Caratteristiche dell’ossessione:

  • incoercibilità;
  • automatismo;
  • lotta;
  • coscienza di malattia (fino al DSM-5, che ha incluso anche l’ideazione ossessiva non insight, in diagnosi differenziale con il Disturbo Delirante).

Temi ricorrenti:

  • Aggressività: tratto ricorrente che può essere il nucleo dell’ideazione ossessiva. Es. mentre studia, il paziente pensa di dover uccidere un parente e sente la necessità di togliere tutti i coltelli dalla cucina per non compiere l’azione.
  • Sporco: con una serie di cerimoniali ripetuti per pulire e pulirsi.
  • Numeri.
  • Religione: nella mente si insinuano bestemmie e il paziente mette in atto compulsioni di ogni tipo per sfuggire ai pensieri impuri.
  • Idee sessuali.
  • Contenuti magici.
  • Dubbi patologici (integrazione da: sbobina 20).

Esiste anche un’ideazione ossessiva senza compulsioni (es. pensare ossessivamente e ripetutamente di dover uccidere un familiare, senza mettere in atto compulsioni).

Compulsioni

La compulsione (da compellere, compulsum, latino giuridico: forzare qualcuno) è un meccanismo di difesa inutile che accompagna l’ossessione. Lo stato emotivo predominante è una marcata ansia, alleviata solo se il soggetto si “abbandona” alle compulsioni; le compulsioni alleviano il sintomo ossessivo solo per pochi secondi.

  • Possono essere azioni concrete (lavarsi le mani, riordinare, controllare) o azioni mentali: pensieri ritualizzati per sconfiggere l’ideazione ossessiva (es. pensare 5 volte × 3 una frase che dovrebbe cancellare il pensiero ripetitivo; pregare, contare, ripetere parole).
  • Sono sempre chiaramente eccessive e non collegate in modo realistico al pensiero che dovrebbero neutralizzare o prevenire.
  • Il paziente trova una soluzione di compromesso: stabilisce una relazione magica con il mondo. L’universo che gli offre tali contraddizioni è ostile e, non potendolo vincere, deve esorcizzarlo: struttura complicati rituali, veri e propri cerimoniali. Tutto il mondo diventa un cerimoniale e viene dominato dal disturbo, che diventa ancora più imponente quando il soggetto mantiene la critica.

Clinica

Si caratterizza per:

  • fenomeni ossessivi;
  • mezzi di difesa del soggetto contro l’ossessione;
  • disturbi intellettivi e affettivi: dubbio, abulia, perplessità, sentimento d’irrealtà e d’estraneità.

Nel DOC possono comparire anche i Disturbi della Coscienza dell’Io.

Con e senza insight

  • Insight presente: l’individuo mette in atto le compulsioni per prevenire l’ansia o l’angoscia che accompagna un’ossessione o per impedire eventi o situazioni temute. Rapporto di realtà e critica sono conservati (vedi Rapporto di Realtà e Critica).
  • Insight assente: l’individuo compie azioni rigide e stereotipate secondo regole elaborate in modo idiosincrasico, senza saper indicare perché lo fa (“devo farlo e basta”). Scompare la critica di realtà: va quindi in DD con il Delirio, anch’esso caratterizzato dall’assenza di critica. Es.: lo sporco è un’epidemia messa in atto dagli alieni per distruggere l’umanità.

Esempio (ossessione per lo sporco): con coscienza di malattia la persona si scusa, dice di sentirsi ridicola e di provare a eliminare il pensiero. Se l’ossessione diventa non insight, il paziente collega tutto ciò che è nero allo sporco e continua a mettere in atto compulsioni cerimoniali in raggruppamenti numerici, senza poterle togliere dalla mente.

Presentazioni in ambulatorio: “lo so che è assurdo, ma lei oggi è vestita di nero e lo associo allo sporco: a casa dovrò farmi diverse docce, con altri cerimoniali”; “lo so che è assurdo e non sono razzista, ma se vedo una persona di colore alla fermata evito di salire sull’autobus perché lo associo allo sporco”. Una paziente cambiava spesso divani e pavimenti perché a furia di pulirli si rovinavano.

Esordio

  • Di solito graduale e insidioso: spesso il paziente non sa riferire quando sono comparsi i primi sintomi, perché inizialmente interferiscono solo in parte con la vita quotidiana.
  • In alcuni casi improvviso, dopo eventi stressanti, anche organici.
  • Non necessita di un evento stressante precipitante. La compulsione può però essere correlata a un evento stressante esterno o interno, anche di poco conto (soprattutto in un ragazzo), che spinge il soggetto a rimodellare il mondo intorno a sé; può anche riemergere un evento rimosso quando avviene l’evento scatenante, attivando un altro meccanismo di difesa.

Ricovero

C’è una compromissione del funzionamento dell’individuo: i pazienti non insight vengono sempre ricoverati, a volte anche quelli con insight.

Terapia

  • La sola terapia farmacologica (generalmente antipsicotici e antidepressivi) è pienamente efficace e sufficiente solo nei casi più lievi.
  • Nei casi complessi e gravi è fondamentale associare la psicoterapia.
  • È importante il nucleo familiare: se ben strutturato e saldo alle spalle del paziente può essere di grande aiuto.
  • Il DOC, il disturbo fobico e il disturbo di conversione un tempo erano tutti nevrosi, e dalla nevrosi si guarisce.

(Integrazione da: sbobina 20) Nei casi gravi la terapia farmacologica e psicoterapica è estremamente complessa e richiede un enorme dispendio di energie; spesso i farmaci non risolvono del tutto la sintomatologia, e la qualità della vita del paziente e dei familiari resta drammaticamente condizionata. Una volta che il paziente è guarito, però, non c’è più rischio di ricaduta.

⚠️ Questa affermazione (sbobina 20) contrasta con il “decorso cronico con riesacerbazioni” riportato sotto (dalla sbobina 2023): verificare su libro/slide.

Perché gli antipsicotici se non è una psicosi? Perché l’ideazione è gravissima e reiterata e crea un grandissimo disagio: si lavora sull’ideazione (antipsicotico), con l’antidepressivo serotoninergico (la serotonina è biologicamente concausa dell’eziopatogenesi) e con gli ansiolitici, perché alla base c’è un disturbo d’ansia.

Caso clinico: uomo di circa 40 anni, accompagnato da moglie e figlia, con ideazione ossessiva di poter uccidere un bambino a meno di compiere per tutto il giorno una lunga serie di cerimoniali che coinvolgevano la moglie (collusa, probabilmente con un disturbo di cluster C). Le compulsioni erano estenuanti e seguivano una precisa numerologia: sveglia sempre alle 4, la moglie doveva passargli i calzini due volte per tre, dopo quattro docce e due cambi. In auto guidava la moglie e ogni 100 metri lui scendeva a controllare che sotto la macchina non ci fosse un bambino morto. I cerimoniali continuavano anche al lavoro. C’era insight, ma anche un disturbo psicotico. Terapia: alto dosaggio di antipsicotici e ansiolitici (poi ridotti) e psicoterapia 2 volte a settimana. Dopo 5 anni si è arrivati alla guarigione.

Caso clinico (didattica non formale): in un ragazzo di 14 anni non è opportuno dare farmaci, perché il disturbo sta ancora nascendo. Perché si parli di DOC deve essere presente un’ideazione ossessiva marcata, ripetitiva e ricorrente, che intrude nella mente e inibisce il funzionamento normale.

Epidemiologia

  • Prevalenza: 2–3% nella popolazione generale.
  • Più del 50% esordisce in età infantile o adolescenziale, soprattutto negli uomini.
  • Le donne esordiscono più tardivamente (metà della seconda decade), con una prevalenza leggermente superiore.
  • Raro l’esordio dopo i 35 anni.

Decorso e prognosi

  • Decorso cronico con riesacerbazioni dovute a eventi stressanti.
  • Il 15% va incontro a un progressivo deterioramento occupazionale e sociale, ma il grado di compromissione è molto variabile.

Prognosi negativa se:

  • il paziente rifiuta i farmaci;
  • esordio precoce (più frequente nel sesso maschile);
  • lunga durata di malattia non trattata;
  • familiarità positiva;
  • insight scarso o assente.

⚠️ Indicazioni del docente

  • Il DOC si differenzia nettamente dal Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità: domanda d’esame.
  • Epidemiologia, eziopatogenesi e decorso/prognosi vengono dalla sbobina 2023 e non sono stati trattati a lezione nel 2024.

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